O rastreamento do câncer do colo do útero reduziu bastante as taxas de câncer do colo do útero no mundo. A triagem geralmente consiste em um teste de Papanicolaou (também chamado de exame citopatológico do colo uterino  ou de citologia cervical) e, em algumas mulheres, um teste para a pesquisa do papilomavírus humano (HPV). As mulheres com resultados anormais nestes testes precisam de acompanhamento e/ou tratamento adicional. O acompanhamento de anormalidades nos testes de triagem com colposcopia e biópsia cervical pode resultar, entre outros inúmeros diagnósticos, em Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) ou câncer cervical.

Como avaliar as mulheres com alteração nos testes de rastreamento?

Quando a paciente apresenta alterações no Citopatológico e/ou no Teste de HPV, na maioria das vezes procede-se a um exame denominado Colposcopia (para maiores informações sobre este exame, vide a aba de procedimentos do site): um procedimento realizado no consultório do médico durante um exame ginecológico com um microscópio especial. Durante a colposcopia, o médico examina o colo do útero e realiza biópsias em áreas que pareçam anormais. A avaliação das lesões encontradas e dos resultados das biópsias mostram se a paciente possui alguma lesão pré-maligna ou câncer de colo do útero. 

Quais os tipos de lesões pré-malignas?

Dependendo das células envolvidas, a anormalidade é referida como “neoplasia intraepitelial cervical” (NIC) ou “adenocarcinoma in situ” (AIS):

● NIC – A superfície externa do colo do útero é composta por células chamadas células escamosas. Uma lesão pré-cancerosa que afeta essas células é chamada NIC. Essas alterações são categorizadas como leves (NIC 1) ou moderadas a graves (NIC 2 ou 3).

● AIS – O canal do colo do útero é revestido por células glandulares. Uma lesão pré-cancerosa que afeta essas células é chamada AIS.As lesões glandulares não são graduadas e o AIS pode estar associado a qualquer NIC em 50% dos casos.

Afinal, o que é a Neoplasia Intraepitelial cervical (NIC)?

A neoplasia intraepitelial cervical (NIC) é uma condição pré-maligna do colo uterino. 

A NIC pode ser de baixo ou alto grau. Pacientes com NIC de baixo grau têm potencial mínimo para desenvolver malignidade cervical, enquanto aqueles com lesões de alto grau apresentam alto risco de progressão para malignidade.

Historicamente, as alterações escamosas pré-malignas do colo do útero foram descritas como displasia cervical leve, moderada ou grave. Em 1988, um novo sistema terminológico foi introduzido, o sistema Bethesda, que foi revisado em 1991 e 2001. Nesse sistema, diferentes terminologias foram usadas para achados citológicos (no exame de Papanicolau) e histológicos (na biópsia). Os achados citológicos foram descritos com o termo “lesão intra-epitelial escamosa (SIL)” e as alterações histológicas foram descritas com o termo “neoplasia intra-epitelial cervical (NIC)”. 

Quais os graus de gravidade das NICs?

● NIC 1 é uma lesão de baixo grau. Refere-se a alterações celulares levemente atípicas no terço inferior do epitélio. O efeito citopático do papilomavírus humano (HPV) (atipia coilocitótica) está frequentemente presente.

● NIC 2 é considerada uma lesão de alto grau. Refere-se a alterações celulares moderadamente atípicas confinadas aos dois terços basais do epitélio (anteriormente chamado de displasia moderada) com preservação da maturação epitelial. 

● NIC 3 é uma lesão de alto grau. Refere-se a alterações celulares severamente atípicas que abrangem mais de dois terços da espessura epitelial e inclui lesões de espessura total.

NIC 2 e 3 são frequentemente classificadas em conjunto como uma entidade conhecida como NIC 2,3. Em 2012, o projeto Terminologia Escamosa Anogenital Inferior (LAST) da American College of Pathology e da American Society of Colposcopy and Cervical Pathology publicou alterações na terminologia usada para descrever lesões escamosas associadas ao HPV do trato anogenital. No sistema LAST, os achados histológicos do colo do útero são descritos usando a mesma terminologia dos achados citológicos, como segue:

● A NIC 1 no sistema de terminologia anterior é referida como lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL).

● A NIC 2 é estratificada de acordo com o status do p16 para identificar lesões pré-cancerosas. A NIC 2 tem baixa reprodutibilidade e é provavelmente uma mistura heterogênea que inclui lesões que podem ser chamadas NIC 1 ou 3. As amostras negativas para p16 são denominadas LSIL e aquelas positivas para p16 são denominadas intraepiteliais escamosos de alto grau (HSIL).

● CIN 3 é referido como HSIL.

O que causa as NICs?

O papilomavírus humano (HPV) é o principal agente etiológico das lesões pré-malignas do colo uterino e do câncer de colo. A associação entre HPV e neoplasia cervical é tão forte que a maioria das outras covariáveis comportamentais, sexuais e socioeconômicas são dependentes da infecção pelo HPV e não se sustentam como fatores de risco independentes.

A infecção pelo HPV é necessária para o desenvolvimento de neoplasia cervical, mas como a grande maioria dos pacientes infectados com HPV não desenvolve lesões cervicais ou câncer de alto grau, o HPV sozinho não é suficiente para causar esses distúrbios.

Os dois principais fatores associados ao desenvolvimento de NIC de alto grau e câncer do colo do útero são o subtipo do HPV e a persistência do vírus. Fatores ambientais e influências imunológicas também parecem desempenhar um papel, como por exemplo: imunossupressão, tabagismo, infecção por herpes vírus e clamídia.

Como se prevenir de uma NIC?

Basicamente através da prevenção ao HPV: Vacinação contra HPV e uso de preservativos nas relações sexuais. Além disso visitas frequentes ao ginecologista e realização do Papanicolau podem fazer a detecção precoce destas lesões e levar ao tratamento em momento oportuno.

Como tratar uma NIC?

A abordagem inicial ao tratamento da NIC é baseada principalmente no risco da paciente de evoluir para o câncer de colo uterino, mas também considera a morbidade relacionada ao tratamento. 

O que pode aumentar o risco de um paciente com NIC para progressão ao câncer ?

● Idade: Pacientes com menos de 25 anos têm um risco menor de desenvolver câncer do colo do útero do que pacientes com 25 anos ou mais.

● Grau da NIC:  NIC 1 é uma lesão de baixo grau com baixo potencial de progressão para malignidade e alto potencial de regressão, enquanto a NIC 2,3 é uma lesão de alto grau com maior potencial de progressão e um menor potencial de regressão.

  • Tipo de HPV do paciente: tipos oncogênicos, exemplo 16 ou 18, tem maior risco de progressão.
  • Resultados citológicos anteriores ao diagnóstico de NIC: o resultado do Papanicolau é mais grave que o resultado da biópsia.

Por esse motivo, as recomendações da American Society of Colposcopy and Cervical Pathology para o tratamento da NIC levam esses fatores em consideração na determinação do risco de progressão de um indivíduo e na formulação de um plano de observação versus tratamento. 

Quais as abordagens possíveis no tratamento das NICs?

Existem duas abordagens gerais:

● Observação minuciosa com teste de papilomavírus humano (HPV), citologia cervical e/ou colposcopia em intervalos definidos.

● Tratamento com excisão ou ablação da zona de transformação cervical, que é a área anatômica que contém a transição do epitélio escamoso da ectocérvice para o epitélio glandular da endocérvice que são consideradas suscetíveis à infecção e transformação do HPV. Ocasionalmente, a histerectomia é realizada em vez de excisão ou ablação, mas é inaceitável como tratamento primário para NIC na maioria dos casos.

O que fazer quando a biópsia de colo uterino apresenta: NIC 1?

As lesões escamosas de baixo grau (neoplasia intraepitelial cervical – NIC 1) geralmente desaparecem, mas devem ser seguidas para garantir que não evoluam para lesões ou câncer de alto grau. A NIC 1 é manejada com base nos resultados do teste de Papanicolau e do tipo de HPV que a precedeu, pois esses resultados fornecem informações sobre o risco de desenvolver uma lesão mais grave. 

● No caso da NIC 1 com teste anterior que era menos preocupante (incluindo um Papanicolau com células escamosas atípicas de significado indeterminado [ASC-US] ou lesão intraepitelial escamosa de baixo grau [LSIL]), um teste positivo para o HPV tipos 16 ou 18 , ou teste persistente positivo para HPV), a diretriz é:

• Para mulheres com 25 anos ou mais, o acompanhamento deve ser um exame de Papanicolau e HPV em um ano. Se o teste de acompanhamento for anormal, a colposcopia é realizada. Se a NIC 1 persistir por dois anos, o acompanhamento continuado ou o tratamento são aceitáveis.

• Para mulheres com menos de 25 anos, o acompanhamento deve ser realizado apenas com um exame de Papanicolaou em um ano. O teste do HPV geralmente não faz parte da triagem do câncer do colo do útero para mulheres jovens, porque a infecção pelo HPV geralmente desaparece nessas mulheres e o risco de lesões de alto grau ou câncer do colo do útero é baixo. Se o Papanicolau tiver células anormais de alto grau (células escamosas atípicas não podem excluir lesão de alto grau [ASC-H] ou lesão intraepitelial escamosa de alto grau [HSIL]), a colposcopia é realizada.

● No caso da NIC 1 com um exame de Papanicolau de ASC-H ou HSIL, a diretriz é :

• Para mulheres com 25 anos ou mais, o acompanhamento pode ser uma das três opções: (1) teste de Papanicolau e HPV em um ano e depois em dois anos; (2) revisar novamente os resultados do teste de Papanicolaou e da biópsia por outro patologista (médico que analisa as amostras de biópsia); ou (3) tratamento imediato com um procedimento para remover um pedaço maior de tecido do colo do útero  (excisão eletrocirúrgica em alça [chamado LEEP]).

• Para mulheres de 21 a 24 anos, o teste de Papanicolaou e a colposcopia devem ser realizados a cada seis meses. Se uma mulher tiver um HSIL no papanicolau ou uma biópsia com uma lesão de alto grau (NIC 2 ou 3), ela pode precisar de tratamento com uma biópsia cervical maior, por exemplo: LEEP.

O que fazer quando a biópsia de colo uterino apresenta: NIC 2 ou 3?

Lesões escamosas de alto grau (neoplasia intra-epitelial cervical -NIC 2 ou 3) têm um alto risco de persistir ou evoluir para câncer de colo de útero por um período de anos.

● Para mulheres não grávidas com 25 anos ou mais, a NIC 2 ou 3 é tratada removendo ou destruindo a área anormal.

● Para mulheres não grávidas, com idade inferior a 25 anos, a monitorização cuidadosa com Papanicolau, papilomavírus humano (HPV) e colposcopia é a opção preferida; lesões de alto grau às vezes se resolvem em mulheres nessa faixa etária.

● As mulheres grávidas devem adiar o tratamento até o parto, a menos que células cancerígenas já estejam presentes.

Mulheres que ainda não tiveram filhos devem estar cientes de que alguns tipos de tratamento para pré-câncer cervical podem resultar em um risco aumentado de parto prematuro ou outras complicações durante uma futura gravidez. 

O que fazer quando a biópsia de colo uterino apresenta: ADENOCARCINOMA NO SITU?

O adenocarcinoma in situ (AIS) é uma lesão pré-cancerosa das glândulas do colo do útero. As células glandulares são encontradas no revestimento do canal cervical. Ao realizar o Papanicolau pode-se encontrar células glandulares atípicas (AGC).O diagnóstico de AIS é feito com base em uma biópsia do colo do útero. O AIS é um pré-câncer, mas pode levar ao câncer (adenocarcinoma do colo do útero). O câncer glandular do colo do útero é menos comum que o câncer escamoso.

Se for encontrado AIS, este deve ser tratado com um procedimento excisional, esta é uma biópsia maior do colo do útero, também chamada de biópsia ou conização de colo uterino. 

Caso a paciente não possua desejo de ter mais filho a histerectomia (retirada do útero) está indicada. Caso ainda decida ter mais filhos, deve manter o acompanhamento rigoroso com o ginecologista.

Como Realizar o Controle pós-tratamento das NICs/AIS?

Consultas de acompanhamento – Normalmente, uma mulher é vista para um exame de acompanhamento várias semanas após o tratamento para garantir que o colo do útero esteja se recuperando.

Após o tratamento, é necessário um acompanhamento adicional para garantir que a lesão seja curada. As mulheres farão exames de Papanicolaou e, possivelmente o Teste de HPV, a cada 4 a 12 meses. A programação exata para o acompanhamento pode variar de uma mulher para outra.

Uma vez que uma lesão pré-maligna tenha sido completamente tratado e os testes de Papanicolaou voltem ao normal, a triagem de rotina é recomendada por pelo menos 20 anos, mesmo se a triagem continuar além dos 65 anos de idade.

Eficácia do tratamento – Os tratamentos descritos acima são eficazes, mas a recorrência ou persistência do pré-câncer cervical ocorre em até 30% das mulheres. Mulheres que não são curadas após um primeiro tratamento podem ter persistência, recorrência ou progressão da anormalidade, especialmente se houver um tipo de HPV de alto risco, tipos 16 ou 18. Por esse motivo, é importante o acompanhamento a longo prazo com citologia cervical (teste de Papanicolaou). Às vezes, é necessário tratamento adicional. A decisão de receber tratamento adicional é baseada no tipo de anormalidade observada, no risco da mulher de câncer do colo do útero e no fato de ela ter ou não filhos.