O que são?

Miomas são tumores benignos do útero. Eles também podem ser chamados de leiomiomas ou fibromas uterinos. O útero é constituído por músculo e os miomas são tumores benignos que crescem a partir deste músculo. Os miomas podem crescer para o interior ou para  fora do útero (em direção a cavidade abdominal). Miomas não são câncer e acredita-se que é extremamente rara a transformação maligna do mesmo (risco menor que 1%). No entanto, às vezes pode ser difícil determinar se uma massa no útero é um mioma comum ou um tumor maligno, devido as características que apresentam nos exames de imagem.

Miomas são muito comuns. Aproximadamente 80% das mulheres terão miomas durante a vida, embora nem todos causem sintomas. Quando a paciente apresenta sintomas, os mais frequentes são: sangramento menstrual intenso, dor ou pressão na pelve, problemas durante a gravidez ou infertilidade.

Por razões que os especialistas não entendem completamente, os miomas são mais comuns, mais graves e ocorrem mais cedo em mulheres de ascendência africana.

Porque uma paciente desenvolve miomas?

A causa dos miomas é desconhecida. Os miomas parecem responder aos hormônios femininos: estrogênio e progesterona; algumas mulheres têm genes específicos que podem predispor a desenvolver; estilo de vida (obesidade) e fatores reprodutivos (mulheres que não tiveram filhos) influenciam na presença de miomas. Alguns miomas crescem com o tempo e outros encolhem. 

Principais fatores de risco:

  • Raça: As taxas de incidência de miomas são tipicamente duas a três vezes maiores em mulheres negras do que em mulheres brancas. Miomas clinicamente relevantes foram detectados por ultrassonografia transvaginal em aproximadamente 50% das mulheres negras durante a transição da menopausa e 35% das mulheres brancas . A etiologia do aumento da incidência de leiomiomas em mulheres negras é desconhecida. Acredita-se que as diferenças de fatores genéticos, dieta, estilo de vida, estresse psicossocial e exposição ambiental entre mulheres negras e brancas contribuam com essa disparidade.
  • Paridade – Ter uma ou mais gestações que se estendem além de 20 semanas diminui a chance de formação de miomas. Há uma sugestão de que gravidezes adicionais diminuam ainda mais o risco. 
  • Menarca precoce – A primeira menstruação precoce está associada a um risco aumentado de desenvolver miomas. A menarca está associada ao aumento do estradiol aos níveis pós-púbere, que pode levar ao aumento do número e crescimento dos miomas.
  • Fatores endócrinos – A exposição pré-natal ao dietilestilbestrol está associada a um risco aumentado de miomas, apoiando o papel da exposição hormonal precoce na patogênese.
  • As exposições ambientais como aos ftalatos, bifenil policlorado e bisfenol A, parecem estar ligadas a um risco aumentado de miomas, possivelmente por distúrbios endócrinos.
  • Obesidade – A maioria dos estudos mostra uma relação entre miomas e aumento do índice de massa corporal (IMC); no entanto, uma relação com aumento do IMC, ganho de peso quando adulto ou gordura corporal varia entre os estudos. Esta relação entre miomas e obesidade é complexa e provavelmente é modificada por outros fatores, como paridade, e pode estar mais relacionado à mudança no estilo de vida quando adulto.
  • Dieta – Os estudos sobre os efeitos da dieta nos miomas incluem:

• O consumo significativo de carne bovina e outras carnes vermelhas (ou presunto) está associado a um risco relativo aumentado de miomas;  e o consumo de vegetais verdes e frutas com uma diminuição risco.

• Sugere-se que o consumo de produtos lácteos, está inversamente relacionado ao risco de miomas em mulheres negras.

• Aumento no índice glicêmico ou na carga glicêmica da dieta estão associados a um pequeno aumento no risco de miomas em algumas mulheres.

• A vitamina A da dieta de fontes animais também pode estar associada à diminuição do risco de miomas.

• Há evidências crescentes de que a deficiência ou insuficiência de vitamina D, que é mais prevalente entre mulheres negras, está ligada ao risco de miomas. A principal fonte de vitamina D é a síntese de um hormônio quando a luz solar atinge a pele, e isso é inibido pelos níveis mais altos de melanina na pele mais escura. Essa relação é especialmente interessante porque é uma explicação biologicamente plausível para o aumento do risco de fibróides em mulheres negras.

• O consumo de cafeína geralmente não é um fator de risco para miomas, exceto por associações fracas em mulheres com menos de 35 anos com alto consumo de café ou ingestão de cafeína.

• Álcool – especialmente cerveja, parece estar associado a um risco aumentado de desenvolvimento de miomas.

  • Tabagismo – Estudos iniciais mostraram que fumar diminuiu o risco de ter miomas, possivelmente através da inibição da aromatase. Estudos subsequentes não encontraram associação com miomas.
  • Genética – Estudos sugerem uma predisposição familiar a leiomiomas em algumas mulheres. Há também evidências de genes específicos de suscetibilidade a fibróides.
  • A hipertensão está associada a um risco aumentado de leiomioma. O risco está relacionado ao aumento da duração ou gravidade da hipertensão. 

Quais são os sintomas?

Os miomas podem variar em tamanho, desde microscópicos até o muitos centímetros (ex: 20-30 centímetros de diâmetro). A maioria dos miomas é pequena e não causa nenhum sintoma. No entanto, algumas mulheres com miomas possuem inúmeros sintomas e é mais provável que causem sintomas se forem grandes, se houver numerosos miomas ou se o mioma estiver presente em determinados locais do útero. Os sintomas tendem a melhorar quando a mulher encontra-se na menopausa.

  • Aumento do sangramento menstrual – podem aumentar a quantidade e / ou o número de dias de sangramento durante a menstruação. As mulheres com sangramento menstrual excessivo correm o risco de ter anemia .
  • Pressão e dor pélvica – Miomas maiores podem causar uma sensação de pressão pélvica e no abdômen, devido ao fato de comprimir os órgãos adjacentes ao útero ou caso alcancem tamanhos muito volumosos. Por exemplo, se um mioma pressiona a bexiga, a mulher pode sentir urgência miccional. Da mesma forma, um mioma pressionando o reto pode causar constipação.
  • Problemas com fertilidade e gravidez – A maioria das mulheres com miomas é capaz de engravidar sem problemas. No entanto, certos miomas que distorcem o interior do útero podem causar problemas para as mulheres que estão tentando engravidar. Miomas na parte externa do útero podem ter um efeito leve na diminuição da fertilidade. Estudos mostram que, embora as mulheres com miomas possam ter mais abortos do que as mulheres sem miomas, o risco aumentado de aborto está relacionado ao aumento da idade e não aos miomas. Mulheres com miomas e problemas reprodutivos devem passar por uma avaliação básica de infertilidade antes de concluir que os miomas são os responsáveis ​​pelo problema. A maioria das mulheres com miomas tem uma gravidez completamente normal, sem complicações. No entanto, mulheres com miomas grandes (maiores que 5 a 6 cm) ou múltiplos miomas podem ter um risco aumentado de complicações específicas da gravidez.

Onde os miomas podem estar localizados?

Miomas uterinos são descritos de acordo com sua localização no útero. O sistema de classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para localização de miomas é o seguinte: (Vide imagem)

● Miomas intramurais (FIGO tipo 3, 4, 5) – estão localizados dentro da parede uterina. Eles podem aumentar o suficiente para distorcer a cavidade uterina ou a superfície serosa. Alguns miomas podem ser transmurais e se estender da superfície serosa à mucosa.

● Miomas submucosos (FIGO tipo 0, 1, 2) – Esses leiomiomas derivam de células miometriais logo abaixo do endométrio (revestimento da cavidade uterina). Essas neoplasias se projetam na cavidade uterina. A extensão dessa protrusão é descrita pelo sistema de classificação FIGO / Sociedade Europeia de Histeroscopia e é clinicamente relevante para a previsão de resultados de miomectomia histeroscópica:

• Tipo 0 – completamente dentro da cavidade endometrial

• Tipo 1 – Estende-se a menos de 50% no miométrio

• Tipo 2 – estende-se a  50% ou mais para dentro do miométrio

● Miomas subserosos (FIGO tipo 6, 7) – Esses leiomiomas se originam do miométrio na superfície serosa do útero. Eles podem ter uma base ampla ou pedunculada e podem ser intraligamentares.

● Miomas do colo do útero (FIGO tipo 8) – Esses leiomiomas estão localizados no colo do útero e não no corpo uterino.

Como fazer o diagnóstico de miomas?

A suspeita clínica se inicia em mulheres com sintomas como dor pélvica e sangramento e que no exame clínico apresenta aumento do volume uterino. O exame inicial de escolha é o Ultrassom, que pode ser transvaginal ou abdominal (este último normalmente reservado para miomas mais volumosos) e em alguns casos utiliza-se a ressonância magnética, principalmente quando se necessita de informações adicionais para a realização do tratamento adequado.

Como é realizado o tratamento dos miomas?

Mulheres que não apresentam sintomas de seus miomas não precisam de tratamento. Mulheres com sintomas significativos podem tentar tratamento clínico ou cirúrgico. 

O tratamento depende de muitas variáveis: quais sintomas são mais incômodos, o tamanho, o número e a localização dos miomas e o seu desejo de futura gravidez, são considerados nas decisões de tratamento.

Quais as opções de tratamento clínico?

A maioria dos tratamentos clínicos utiliza um ou mais medicamento para reduzir o sangramento menstrual intenso, que é o sintoma mais comum em mulheres com miomas. Alguns tratamentos medicamentosos também diminuem o tamanho, e alguns se concentram na redução da dor ou na correção da anemia. Os tratamentos medicamentosos são frequentemente recomendados antes dos tratamentos cirúrgicos.

  • Ferro e vitaminas – Para mulheres anêmicas, a combinação de suplementos de ferro e um multivitamínico é uma opção para combater a anemia, quando está presente.
  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) – como ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno e similares: podem ajudar a reduzir as cólicas menstruais e diminuir o fluxo menstrual em algumas mulheres. Os AINEs são utilizados durante o período menstrual. 
  • Anticoncepcionais hormonais – Os métodos hormonais de anticoncepção incluem pílula, adesivo, anel vaginal, injeção, DIU hormonal e implante. Esses tratamentos reduzem sangramentos, cólicas e dores durante o período menstrual. Podem levar cerca de três meses para que o sangramento melhore depois que iniciamos este tipo de tratamento. Porém eles não reduzem o tamanho dos miomas.
  • Medicamentos antifibrinolíticos – não contêm hormônios e podem ajudar a diminuir rapidamente o sangramento menstrual. Estes medicamentos funcionam ajudando o sangue a coagular. O ácido tranexâmico é usado em todo o mundo e também é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para a indicação de sangramento menstrual intenso.As vantagens dos medicamentos antifibrinolíticos em relação a outros tratamentos médicos são as seguintes: *Diminui o sangramento rapidamente (em cerca de duas a três horas). *É necessário  tomar o medicamento apenas durante o período menstrual ou apenas nos períodos em que o sangramento menstrual é intenso. *Não diminuem as chances de engravidar. Os efeitos colaterais podem incluir dor de cabeça e cãibras musculares ou dor. 
  • Moduladores de receptores de progesterona – Drogas que modificam a maneira como o hormônio progesterona atua são cada vez mais usadas como tratamento médico de primeira linha de miomas. Eles rapidamente param o sangramento menstrual intenso e causam pequena diminuição no tamanho dos miomas. 
  • Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) –  incluem “antagonistas” do GnRH e “agonistas do GnRH”. Ambos os tipos de medicamentos fazem com que os ovários parem temporariamente de produzir estrogênio e progesterona e podem reduzir o sangramento menstrual intenso, induzindo uma menopausa temporária e causando diminuição parcial no volume dos miomas.
  • Antagonistas do GnRH – Esses medicamentos são administrados por via oral e geralmente são utilizados juntamente com a terapia hormonal, a fim de limitar os efeitos colaterais, pois reduzem o estrogênio, aumentando o risco de osteoporose e de  ondas de calor – sintomas comuns na menopausa. 
  • Agonistas do GnRH – São administrados como uma injeção a cada um a três meses e são usados ​​principalmente como terapia pré-operatória para pessoas que planejam cirurgia para remover seus miomas e necessitam que os mesmos tenham menores dimensões para uma cirurgia mais segura. Se você está programado para uma cirurgia para remover seus miomas, seu médico pode recomendar que você primeiro use agonistas de GnRH por três a seis meses para encolher os miomas, o que pode facilitar sua remoção. Este tratamento não é recomendado rotineiramente por mais de seis meses seguidos devido ao risco de osteoporose quando usado por longos períodos de tempo. No entanto, uma vez que o medicamento reduz os miomas, o medicamento pode ser continuado a longo prazo, desde que sejam adicionadas baixas doses de estrogênio e progesterona para proteger os ossos. Os agonistas do GnRH não funcionam imediatamente. Eles primeiro causam um aumento nos hormônios ovarianos que podem causar um aumento nos sintomas nas primeiras semanas. Esse “surto” pode ser um problema para mulheres com sangramento intenso que são severamente anêmicas.

Quem deve realizar cirurgia para tratamento dos miomas?

O tratamento cirúrgico para miomas está indicado se:

● sangramento menstrual intenso relacionado a miomas, dor ou pressão que não melhoram com tratamentos medicamentosos;

● paciente está tentando engravidar e os miomas parecem estar interferindo (para isto é necessário que exclua-se todas as outras causas de infertilidade);

● mioma muito volumoso que está causando sintomas.

Quais são as opções de tratamento cirúrgico?

Miomectomia – é uma cirurgia feita para remover apenas os miomas. Pode reduzir o sangramento e os sintomas. A maioria das mulheres que fazem miomectomia é capaz de gestar posteriormente a cirurgia. No entanto, existe o risco de os miomas voltarem após a miomectomia; entre 10 e 25% das mulheres que fazem miomectomia precisarão de uma segunda cirurgia. Por esse motivo, a miomectomia não é a melhor opção para mulheres que não desejam mais gestar.

Existem várias maneiras de realizar miomectomia; a melhor maneira depende de onde estão localizados, do tamanho e do número de miomas.

● Miomectomia abdominal – Esta cirurgia requer uma incisão (corte) na parte inferior do abdome para remover os miomas.

● Miomectomia laparoscópica ou robótica – Esta cirurgia utiliza várias pequenas incisões no abdome (vide o post sobre Laparoscopia). Utiliza-se instrumentos finos e uma câmera para remover os miomas. O mioma pode então ser removido através de uma incisão maior ou dividido em pedaços menores para remoção (morcelamento). Miomectomia robótica é uma variação da miomectomia laparoscópica, em que o procedimento cirúrgico é auxiliado por um robô.

● Miomectomia histeroscópica – Se os miomas estiverem dentro do útero, podemos inserir instrumentos através do colo do útero para remover os miomas. Este procedimento está indicado para as paciente em que os miomas se insinuam para dentro da cavidade uterina – submucosos. (vide o post sobre Histeroscopia)

Embolização da artéria uterina – é um tratamento que bloqueia o suprimento sanguíneo dos miomas. Isso faz com que o mioma diminua de tamanho diminuindo os sintomas, incluindo sangramento menstrual intenso.

É realizada através de um procedimento de Hemodinâmica, por um Cirurgião Vascular ou Radiologista Intervencionista, em que este profissional irá cateterizar um grande vaso sanguíneo na parte interna da coxa até encontrar os vasos sanguíneos uterinos e então injetar pequenas partículas neste vaso, o que interrompe o fluxo sanguíneo para o mioma. Embora seja possível engravidar após este procedimento, ele não é a primeira escolha para quem ainda deseja uma gestação, pois estas partículas injetadas podem diminuir o suprimento de sangue dos ovários. 

Histerectomia – A histerectomia é uma cirurgia que remove o útero. A opção pela remoção dos ovários no mesmo momento, irá depender da decisão tomada pelo médico em conjunto com a paciente, mas para esta patologia não é obrigatória.

A histerectomia é um tratamento permanente que cura o sangramento menstrual intenso e a maior parte dos sintomas relacionados aos miomas. No entanto, é uma cirurgia de grande porte com maiores riscos (Informações mais detalhadas sobre a histerectomia estão disponíveis separadamente).

Qual o tratamento certo para mim?

Existem muitos tratamentos para miomas, e pode ser difícil decidir qual deles está certo. Você deve escolher um tratamento com base na localização, tamanho e sintomas relacionados ao mioma e ao seu desejo de gestação no futuro.

● Se o sintoma predominante é o sangramento menstrual intenso, normalmente o primeiro passo é tratamento clínico. Os anticoncepcionais hormonais, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou medicamentos antifibrinolíticos podem ser uma opção neste caso

Algumas mulheres que não desejam mais gestar futuramente também podem ser tratadas com Histerectomia.

● Se você está tendo problemas para engravidar, e após excluída todas as outras possíveis causas de infertilidade, os miomas podem ser a causa, neste caso a miomectomia é a opção cirúrgica padrão. Converse com seu médico para ter certeza de que outras possíveis causas de infertilidade foram abordadas antes de você fazer uma cirurgia de miomectomia.