A gravidez ectópica ocorre quando a implantação e o desenvolvimento do embrião ocorrem fora da sede normal, ou seja, da grande cavidade corporal do útero.
Onde pode ocorrer?
As trompas de falópio ligam os ovários e o útero, e é na trompa que ocorre a fecundação do óvulo com o espermatozóide. Em uma gestação normal quando um óvulo e espermatozóide se juntam, eles rapidamente começam a desenvolver novas células. Esse grupo de células, chamado embrião, normalmente se implanta no revestimento interno do útero, chamado endométrio. Uma vez implantado, o embrião continua a crescer e também forma a placenta, o órgão que fornece um suprimento de sangue para o embrião em desenvolvimento.
Em uma gravidez ectópica, o embrião em desenvolvimento não se implanta na parede endometrial, mas se liga a alguma outra superfície. Em 96% das gestações ectópicas, essa superfície está dentro da Trompa de Falópio. Isso também é chamado de gravidez tubária.
Muito raramente, o embrião em desenvolvimento se liga a outro local, como o colo do útero ou o ovário. Também pode implantar no local onde a trompa de Falópio e o útero se juntam: isso é chamado de gravidez intersticial ou cornual. O embrião também pode se fixar na parede abdominal ou em uma cicatriz de cesariana anterior.
Raramente, em gestações gemelares, um embrião é implantado no útero e o outro é implantado em um local ectópico. Esse evento raro é chamado de gravidez heterotópica e ocorre mais comumente em mulheres submetidas a tratamentos de fertilidade.
Qual a importância desta patologia?
A gravidez ectópica ainda é um desafio para a saúde pública e responde por 9% das mortes relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal. É considerada a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gravidez. A taxa de gravidez ectópica entre mulheres que procuram um serviço de emergência com sangramento e/ou dor no primeiro trimestre varia de 6 a 16%.
A incidência dessa entidade é de 1% a 2% de todas as gestações. Observa-se discreta tendência de aumento nessas taxas, relacionadas não só ao incremento nos casos de doença inflamatória pélvica, principalmente infecções por Chlamydia, mas também às técnicas de fertilização assistida e ao número crescente de mulheres que fazem uso do tabaco.
Por que a gravidez ectópica é perigosa?
Embriões que não se implantam na parede uterina geralmente não conseguem se desenvolver normalmente. Além disso, uma gravidez ectópica pode causar ruptura do órgão no qual eles são implantados, normalmente a trompa de Falópio. A ruptura pode resultar em sangramento interno grave, choque e, raramente, morte da mulher. Felizmente, a capacidade de diagnosticar, monitorar e tratar a gravidez ectópica reduz o risco dessas complicações.
Quais os fatores de risco para desenvolver uma gestação ectópica?
● Anormalidades das trompas de falópio – Se as trompas de falópio estiverem danificadas ou anormais como resultado de infecção, cirurgia anterior, tumores ou, raramente, devido a malformações presentes desde o nascimento, há um risco aumentado de gravidez ectópica. A cirurgia para reconstruir a trompa de Falópio (para melhorar as chances da mulher engravidar) pode aumentar o risco de gravidez ectópica.
● Gravidez ectópica anterior – As mulheres que tiveram uma gravidez ectópica têm um risco aumentado de ter outra. O distúrbio tubário subjacente que levou à primeira ectópica aumenta o risco de outra gravidez ectópica. É importante ressaltar que, após a ocorrência do primeiro quadro de gravidez ectópica, a recorrência é de cerca de 15%, já nas mulheres com dois ou mais episódios prévios de gestação ectópica esta taxa é de, pelo menos, 25%.
● Infecções genitais anteriores – A infecção pélvica por gonorréia ou clamídia é uma das principais causas de problemas tubários e aumenta o risco de gravidez ectópica.
● Infertilidade – A incidência de gravidez ectópica é maior em mulheres com infertilidade, principalmente devido ao aumento da incidência de anormalidades tubárias.
● Múltiplos parceiros sexuais – Ter mais de um parceiro sexual está associado a um risco aumentado de infecção pélvica e, portanto, a um risco aumentado de gravidez ectópica.
● Fertilização in vitro (FIV) – a FIV é um tratamento de fertilidade no qual o óvulo de uma mulher é fertilizado fora do corpo e depois colocado no útero, está associado a um risco aumentado de gravidez ectópica e heterotópica.
● Ligadura tubária – raramente a ligadura tubária falha, porém quando esta falha do método ocorre, têm maior risco de gravidez ectópica.
● Dispositivos contraceptivos intra-uterinos (DIU) – as mulheres que usam um DIU têm menos probabilidade de ter uma gravidez ectópica do que a maioria das mulheres, porque o DIU é eficaz na prevenção de todos os tipos de gravidez. No entanto, se ocorrer uma gravidez em uma mulher usando DIU, há um alto risco de que seja uma gravidez ectópica.
● Fumar – O consumo de cigarro no período periconcepcional está associado a um aumento, dependente da dose, no risco de gravidez ectópica. Uma história de tabagismo está associada a um aumento de duas a três vezes no risco de gravidez ectópica e o uso atual está associado a um risco de duas a quatro vezes. Uma possível explicação para esse achado pode ser prejudicada na motilidade tubária em fumantes ou na imunidade prejudicada, predispondo-os à doença inflamatória pélvica.
● Idade materna avançada – Há uma proporção crescente de gestações ectópicas entre mulheres nas faixas etárias mais elevadas. Este aumento na incidência pode ser um reflexo dos fatores de risco cumulativos ao longo do tempo.
Quais os sintomas?
Os sintomas da gravidez ectópica, quando ocorrem, aparecem no início da gravidez, às vezes antes que a mulher perceba que está grávida. Os sintomas mais comuns incluem:
● dor abdominal
● atraso menstrual
● sangramento vaginal, que pode ser mínimo
● sintomas da gravidez (como sensibilidade mamária, micção frequente ou náusea)
No entanto, algumas mulheres não apresentam sintomas até que a tuba uterina se rompa. Após a ruptura da tuba, a mulher pode sentir dor intensa e algumas podem ter sangramento vaginal. Evolui para tonturas, seguidas por uma queda na pressão sanguínea, desmaios e choque.
A apresentação clínica mais comum da gravidez ectópica é sangramento vaginal no primeiro trimestre e/ou dor abdominal. A gravidez ectópica também pode ser assintomática.
As manifestações clínicas da gravidez ectópica geralmente aparecem seis a oito semanas após o último período menstrual normal, mas podem ocorrer mais tarde, especialmente se a gravidez ocorrer em um local extra-uterino que não seja a trompa de Falópio.
Quais exames auxiliam no diagnóstico?
Os testes utilizados para diagnosticar uma gravidez ectópica incluem um ultrassom transvaginal (USTV) e um exame de sangue que mede o hormônio da gravidez, a fração beta da gonadotrofina coriônica humana (Beta hCG).
● Em um ultrassom transvaginal permite-se uma visualização mais clara do útero e de outros órgãos pélvicos. Geralmente, ele pode detectar gestações intra-uterinas com evolução de 5 a 6 semanas.
O USTV é mais útil para identificar a gravidez dentro do útero. Um ultra-som pélvico negativo (ou seja, não está vendo nada) não significa que não há gravidez ectópica, pois aproximadamente 15 a 26% das mulheres com gravidez ectópica terão um ultrassom negativo. Por outro lado, também não elimina a possibilidade de uma gravidez viável dentro do útero, por isso este exame deve ser correlacionado com o valor do Beta hCG.
● Beta hCG é uma substância secretada pela placenta em desenvolvimento. O nível sanguíneo de Beta hCG é medido para confirmar uma gravidez e pode ser usado para monitorar o progresso da gravidez.
Como fazer o diagnóstico?
Qualquer mulher com uma possível gravidez que tenha sangramento vaginal e/ou dor abdominal deve ser avaliada quanto à gravidez ectópica. Os principais objetivos e etapas da avaliação de uma mulher com suspeita de gravidez ectópica são:
● Confirmar se a paciente está grávida.
● Avaliar a paciente quanto à instabilidade hemodinâmica, pois a ruptura da estrutura na qual a gravidez ectópica é implantada pode causar hemorragia.
● Determinar se a gravidez é intra-uterina ou ectópica (em casos raros, a gravidez é heterotópica). Determinar o local da gravidez ectópica.
● Determinar se a estrutura na qual a gravidez está implantada (mais comumente a trompa de Falópio) rompeu e se a paciente é hemodinamicamente estável.
● Realizar testes adicionais para orientar o manejo adicional (por exemplo, tipo sanguíneo e triagem de anticorpos, teste de pré-tratamento para terapia com metotrexato).
Como sei se tenho uma gravidez ectópica?
A gravidez ectópica é diagnosticada se o USTV detectar um batimento cardíaco fetal ou um embrião que esteja fora do útero. Como a gravidez ectópica pode não ser detectada por ultrassom, o nível de hCG também é medido. Se o hCG estiver acima de um determinado nível (geralmente de 2000 a 3500 mUI / mL – zona discriminatória do hCG), mas nenhuma gravidez for observada com ultrassom, suspeita-se de uma gravidez ectópica.
Contudo, se os valores iniciais do beta-hCG forem inferiores aos da zona discriminatória e a USTV não visualizar gravidez tópica ou ectópica, é necessária a dosagem seriada do beta hCG. Os valores do beta hCG tendem a aumentar a cada 48 horas na gravidez tópica viável; o ritmo de evolução é o aumento de 35% ou mais dos valores do beta hCG a cada 48 horas. A ausência de saco gestacional tópico com beta hCG acima da zona discriminatória, ou com curva de evolução anormal, ou títulos em declínio, sugere uma gravidez inviável;
Se o hCG estiver abaixo de 1500 a 2000 mUI / mL e o ultrassom for negativo, isso pode indicar uma gravidez ectópica ou uma gravidez intra-uterina precoce. Quando isso acontece, o ultrassom e o hCG são repetidos a cada 48-72 horas até que uma gravidez ectópica possa ser confirmada ou descartada.
Mulheres com fatores de risco moderados ou fortes para gravidez ectópica, e aquelas que conceberam após a fertilização in vitro, são freqüentemente monitoradas com ultrassom e exames de sangue após o primeiro atraso da menstruação para detectar e tratar precocemente uma possível gravidez ectópica.
Qual o Protocolo Clínico que utilizamos?
O protocolo clínico, orientado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) para avaliação de gravidez ectópica inclui avaliação com hCG sérico e USTV:
● hCG abaixo da zona discriminatória – Uma concentração sérica de hCG menor que 3500 mUI/mL (este é o valor utilizado pelo ACOG) deve ser seguida por medições repetidas de hCG quantitativo para acompanhar a taxa de aumento. Como observado acima, o aumento registrado em 48 horas deve ser no mínimo de 35% para se considerar um gestação intra-uterina viável. Além disso, o mesmo laboratório deve ser usado para medições em série.
• O hCG está subindo normalmente (aumentando em ≥ 35% em 48 horas OU duplicando em 72 horas) – O paciente deve ser avaliado com USTV quando o hCG atingir 3500 mUI/ml. Nesse momento, uma gestação intra-uterina ou gravidez ectópica pode ser diagnosticada pelo USTV.
• O hCG está aumentando, mas NÃO normalmente – A falta de um aumento normal no hCG em três medições (o hCG quantitativo inicial no soro e duas medições seriais adicionais) é consistente com uma gravidez anormal (uma gestação ectópica ou gestação intra-uterina que acabará por abortar.
• hCG está diminuindo – Um hCG decrescente é mais consistente com uma falha na gravidez (por exemplo, aborto espontâneo, aborto tubário, resolução espontânea de gravidez ectópica). Para acompanhar esses pacientes, as concentrações semanais de hCG devem ser medidas até que o resultado seja indetectável.
As pacientes que estão sendo acompanhadas por suspeita de gravidez ectópica devem ser aconselhadas sobre o risco de ruptura e devem avisar se houver sintomas associados à ruptura. Isso inclui o novo aparecimento ou uma piora significativa da dor abdominal, hemorragia vaginal ou sensação de desmaio. Além disso, as mulheres com suspeita de gravidez ectópica devem ser aconselhadas sobre os possíveis resultados da avaliação, incluindo gestação intra-uterina viável ou o final de uma gravidez com tratamento para gravidez ectópica.
● hCG acima da zona discriminatória – Para mulheres com um soro quantitativo de hCG acima da zona discriminatória, devem realizar um USTV. Se o USTV não revelar uma gestação intra-uterina e mostrar uma massa anexial extra-uterina complexa, uma gravidez extra-uterina é quase certa. O tratamento da gravidez ectópica deve ser instituído. Se o nível sérico de hCG for ≥ 3500 mUI / mL e não houver gestação intra-uterina visível no USTV, é quase certo que a gravidez é extra-uterina.
O diagnóstico de gravidez ectópica é menos certo se não for possível visualizar massa anexial extra-uterina complexa, uma vez que existe variabilidade no nível de especialização entre os médicos ultrassonografistas. Além disso, um hCG sérico > 2000 mUI/mL sem visualização de patologias intra-uterinas ou extra-uterinas pode representar uma gestação múltipla, uma vez que não há nível discriminatório comprovado para gestações múltiplas. Por esses motivos, nosso próximo passo nesse cenário clínico é repetir o exame TVUS e a concentração de hCG dois dias depois. Se uma gestação intra-uterina ainda não for observada no USTV, a gravidez é anormal.
Como é a evolução natural da doença?
Se não tratada, uma gravidez ectópica na trompa de Falópio pode progredir para um aborto tubário ou ruptura tubária, ou pode regredir espontaneamente.
● Ruptura – a ruptura tubária geralmente está associada a hemorragia profunda, que pode ser fatal se a cirurgia não for realizada rapidamente para remover a gestação ectópica. A salpingectomia é a abordagem cirúrgica mais comum quando a trompa se rompe. A gravidez ectópica rompida é a principal causa de mortalidade materna relacionada à gravidez no primeiro trimestre. A maioria dessas mortes ocorre antes da hospitalização ou próxima à chegada da mulher ao pronto-socorro.
● Aborto – O aborto tubário refere-se à expulsão dos produtos da concepção pela fímbria. Isso pode ser seguido pela reabsorção do tecido ou pelo reimplante dos trofoblastos na cavidade abdominal (isto é, gravidez abdominal) ou no ovário (isto é, gravidez ovariana). O aborto tubário pode ser acompanhado por sangramento intra-abdominal grave, necessitando de intervenção cirúrgica ou sangramento mínimo, sem necessidade de tratamento adicional.
● Resolução espontânea – A incidência de resolução espontânea de uma gravidez ectópica é desconhecida. É difícil prever quais pacientes terão resolução espontânea sem complicações. As candidatas em potencial são mulheres assintomáticas, hemodinamicamente estáveis com uma concentração inicial de gonadotrofina coriônica humana menor que 2000 mUI / mL, que está em declínio. A paciente deve ser aconselhada sobre os riscos potenciais, ruptura tubária, hemorragia e cirurgia de emergência. Se o nível inicial de hCG for inferior a 200 mIU / mL, 88% dos pacientes terão resolução espontânea;
Estudo randomizado de mulheres com níveis de hCG inferiores a 2.000 mUI / mL, o manejo expectante tem sucesso semelhante do que o metotrexato de dose única para o tratamento da gravidez ectópica (59% contra 76%, respectivamente) (RR, 1,3; IC 95%, 0,9-1,8). As razões para abandonar a conduta expectante incluem dor intratável ou aumentada significativamente, diminuição insuficiente dos níveis de hCG ou ruptura tubária com hemoperitônio.
Quando tratar?
Uma vez diagnosticada uma gravidez ectópica, ela deve ser tratada para interromper seu crescimento; O tratamento é iniciado assim que o diagnóstico de gravidez ectópica é confirmado e inclui medicação ou cirurgia.
O diagnóstico da gravidez ectópica tem sido realizado de forma mais precoce e, em geral, com métodos não invasivos. Como consequência, a apresentação clínica da gravidez ectópica tem mudado de uma situação de risco de vida necessitando de cirurgia de emergência para uma nova situação com condições mais favoráveis, por vezes, com pacientes assintomáticas. Essa modificação resultou numa grande mudança na conduta, com mais opções terapêuticas. Dentre elas, destacamos a cirurgia, que pode ser a salpingectomia ou a salpingostomia por via laparotômica ou laparoscópica; e o tratamento clínico que pode ser feito pela conduta expectante ou pelo tratamento medicamentoso com metotrexato (MTX).
Como é realizado o tratamento com medicação?
Aproximadamente um terço das mulheres com gravidez ectópica pode ser tratada com um medicamento chamado metotrexato, que interrompe o crescimento do embrião.O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que inativa a di-hidrofolato redutase e a síntese das purinas e pirimidinas e, portanto, do DNA celular. Dessa forma, age nas células trofoblásticas de divisão rápida e impede sua multiplicação. É administrado em uma injeção intramuscular. Após a injeção, a mulher pode sentir dores abdominais ou cólicas, que geralmente podem ser controladas com analegésicos como paracetamol. Os anti-inflamatórios não esteróides (por exemplo, ibuprofeno) devem ser evitados devido ao risco de uma interação entre anti-inflamatórios não esteróides e metotrexato.
Os níveis de hCG são monitorados após o tratamento até que o nível caia para indetectável. Algumas mulheres podem precisar de injeções adicionais de metotrexato. O metotrexato é mais bem-sucedido em mulheres que têm uma gravidez ectópica com sintomas mínimos (por exemplo, dor) e cujos níveis de hCG e resultados de ultrassom caem dentro de limites especificados. Quando usado em situações apropriadas, o tratamento com metotrexato é bem-sucedido até 95% das vezes. Se o tratamento com metotrexato não for bem sucedido, pode ocorrer ruptura tubária. Essa complicação pode ser evitada com monitoramento e tratamento cirúrgico, se necessário.
Os principais critérios para indicação do MTX são:
- estabilidade hemodinâmica
- diâmetro da massa anexial<3,5 cm
- beta-hCG inicial <5.000 mUI/mL
- ausência de dor abdominal
- desejo de gravidez futura
- termo de consentimento assinado.
As contraindicações são:
- gravidez intrauterina;
- imunodeficiência;
- anemia, leucopenia (leucócitos <2.000 cel/mm3) ou trombocitopenia (plaquetas <100.000);
- sensibilidade prévia ao MTX;
- vigência de doença pulmonar;
- disfunção importante hepática e renal;
- amamentação,
- imagem de gravidez ectópica com embrião apresentando batimentos cardíacos;
- declínio dos títulos da beta-hCG no intervalo de 24/48 horas antes do tratamento
- recusa em receber transfusão sanguínea e impossibilidade de dar continuidade ao acompanhamento.
Antes de iniciar o tratamento, devem ser realizados os seguintes exames de rotina: hemograma completo, enzimas hepáticas (TGO e TGP), creatinina e tipagem sanguínea ABO-Rh.
O parâmetro mais importante para o tratamento medicamentoso com MTX na gravidez ectópica é o beta-hCG. Os preditores de insucesso da terapia medicamentosa são: atividade cardíaca embrionária, tamanho e volume da massa maior que 4 cm, concentração inicial de beta-hCG maior que 5.000 mUI/ml, presença de sangue na cavidade peritoneal, taxa de aumento do beta-hCG acima de 50% nas 48 horas que antecedem ao uso do MTX, aumento rápido e contínuo do beta-hCG durante o uso do MTX.
O protocolo de dose única é ministrar o MTX na dose de 50 mg/m2 por via intramuscular. O acompanhamento faz-se por dosagens de beta-hCG, realizadas no quarto e sétimo dias após o emprego desta droga. As pacientes com redução dos títulos de beta-hCG acima de 15%, apurada entre o quarto e o sétimo dias, apresentam bom prognóstico, devendo ser acompanhadas com dosagens semanais da beta-hCG, até se atingirem os níveis pré-gravídicos. Quando a redução for menor que 15%, no sétimo dia após o emprego do MTX, é ministrada nova dose de MTX, seguindo a mesma sistematização predita. Caso não ocorra queda dos títulos, deve ser indicada a cirurgia.
O protocolo de múltiplas doses consiste na aplicação intramuscular de MTX na dose de 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) alternando com leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias 2, 4, 6 e 8). O acompanhamento é feito com dosagem de beta-hCG no dia da aplicação inicial do MTX e sempre dosado antes de aplicar uma futura dose de MTX; caso os títulos caiam mais que 15% neste intervalo, não é necessária uma nova dose de MTX e, neste protocolo, não se deve dar mais que quatro doses de MTX. Caso os títulos da beta-hCG não apresentem declínio após 4 doses do MTX, deve ser indicada a cirurgia.
O acompanhamento nos dois protocolos (dose única e de múltiplas doses), quando os títulos estão em declínio, é feito com a dosagem semanal da beta-hCG até os títulos ficarem negativos.
O protocolo com duas doses consiste na aplicação do MTX no dia 1 e 4. Este protocolo tem eficácia e segurança semelhante ao tratamento com dose única, no entanto apresenta melhores resultados com títulos do beta-hCG mais elevados, na faixa entre 3600 mUI/ml e 5000 mUI/ml.
A vantagem da dose única é de ser um tratamento mais simples, com menos efeitos colaterais. No entanto, nos casos de localização atípica da gravidez ectópica, como a gestação intersticial, cervical ou a da cicatriz de cesárea, que, em geral, cursam com títulos do beta-hCG elevados, superiores a 5.000 mUI/mL, o protocolo com múltiplas doses é mais empregado.
Recomenda-se evitar, durante o tratamento: relações sexuais até os títulos do beta-hCG ficarem negativos; exposição solar para diminuir o risco de dermatites pelo MTX; bebidas alcoólicas; aspirina; comidas e vitaminas que contenham ácido fólico. Deve-se também evitar nova concepção até o desaparecimento da gravidez ectópica na USTV e por período de três meses após a utilização do MTX. A USTV seriada após o tratamento com MTX é desnecessária, exceto quando existe suspeita de ruptura tubária.
Os efeitos adversos mais observados do tratamento com MTX são: distensão abdominal, aumento do beta-hCG entre o primeiro e o quarto dias após o MTX, sangramento genital e dor abdominal. Os efeitos colaterais mais relatados são: irritação gástrica, náusea, vômitos, estomatites, tontura, neutropenia, alopecia reversível e pneumonite. O emprego da imunoglobulina anti-D em pacientes Rh negativo independente do tipo de tratamento utilizado na gravidez ectópica é a regra adotada por diversos guidelines.
Injeção no local da gravidez, quando realizar?
O MTX pode ser ministrado localmente na gravidez ectópica, em geral guiado por USTV. Para realizar esse procedimento, é necessário sedar a paciente e realizar a injeção. A dose do MTX é de 1 mg/kg. Essa técnica, comparada com o tratamento sistêmico, apresenta desvantagens, pois o tratamento sistêmico é mais prático, fácil de ministrar, menos dependente das habilidades do especialista e totalmente não invasivo. A principal indicação para o tratamento local é a presença de embrião vivo e nos casos de localização atípica da gravidez ectópica.
Quando deve ser realizado o tratamento cirúrgico?
A cirurgia é a conduta padrão no tratamento da gravidez ectópica. Deve ser realizada sempre nos casos de instabilidade hemodinâmica, ou quando não há indicação ao uso de Metotrexato.
A laparotomia (abertura do abdome por uma ampla incisão) deve ser realizada nos casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica, nas demais situações, a via preferencial é a laparoscópica por inúmeras vantagens, entre elas, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menores custos.
Na laparoscopia, os instrumentos são inseridos no abdômen através de algumas pequenas incisões. Esses instrumentos são usados para ver e remover a gravidez ectópica e controlar o sangramento. Comparada à cirurgia abdominal, a cirurgia laparoscópica causa menos dor e permite uma recuperação mais rápida.
A laparotomia é imperativa nos casos de abdome agudo hemorrágico com instabilidade hemodinâmica. Nas demais situações, a via preferencial é a laparoscópica, por inúmeras vantagens, entre elas menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menores custos.
A salpingostomia está indicada nos casos em que se pretende preservar a fertilidade. Teoricamente, a salpingostomia, em comparação com a salpingectomia, procura manter a integridade da tuba e, destarte, a capacidade reprodutiva. Um dos riscos da cirurgia conservadora é a persistência de tecido trofoblástico (3% a 20%), portanto é importante no pós-operatório acompanhar a evolução dos títulos de β-hCG. Títulos em declínio requerem apenas acompanhamento. Por outro lado, quando em ascensão, está indicado tratamento com dose única de MTX (50 mg/m2 intramuscular – IM). O risco aumentado de persistência do tecido trofoblástico é encontrado nos casos de diagnóstico muito precoce, quando a massa anexial é inferior a 2 cm e quando títulos da β-hCG iniciais são elevados.
Minha trompa será removida?
Durante a cirurgia, às vezes é possível remover apenas gravidez ectópica e reparar a trompa (chamado salpingostomia). A indicação da cirurgia conservadora, salpingostomia, é para as pacientes com desejo de preservar a fertilidade, e que apresentam danos na trompa contralateral e em quem a remoção requer uma reprodução assistida para futura gestação. Um dos riscos da cirurgia conservadora é a persistência de tecido trofoblástico (3% a 20%), portanto, é importante, no pós-operatório, acompanhar a evolução dos títulos do beta-hCG. Títulos em declínio requerem apenas acompanhamento, mas, quando em ascensão, está indicado tratamento com dose única de metotrexato (50 mg/m2 IM).
Em outros casos, é necessário remover a trompa de falópio (chamada salpingectomia). Isso pode ser necessário se houver sangramento não controlado, gravidez ectópica recorrente na mesma trompa, uma trompa severamente danificado ou uma gravidez tubária grande. Também pode ser realizado em mulheres que não pretendem mais gestar. A salpingectomia está indicada nas pacientes com prole constituída, nos casos de lesão tubária irreparável, nas tentativas de salpingostomia com sangramento persistente, quando ocorre recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os títulos do beta-hCG são elevados.
Vou conseguir engravidar novamente após o tratamento de Gestação Ectópica?
O índice de gravidez intrauterina em uma próxima gestação é de 65% e a recidiva de ectópica é de 13%.
Devem-se salientar os aspectos relacionados à fertilidade futura após tratamento da gravidez ectópica, que pode ser determinada, diretamente, por gestação subsequente espontânea e, indiretamente, por meio da histerossalpingografia.
Diversos estudos compararam a eficácia da salpingectomia ou da salpingostomia em relação ao futuro reprodutivo. Existe grande controvérsia na literatura, não havendo consenso. Dados de um estudo multicêntrico e randomizado comparando a salpingostomia e a salpingectomia em termos de futuro reprodutivo. A conclusão desse estudo foi que em pacientes com gravidez tubária e tuba contralateral saudável, a salpingostomia não melhorou significativamente as perspectivas de fertilidade em comparação com a salpingectomia.
Outros estudos comparam o futuro reprodutivo entre o tratamento clínico e o cirúrgico.Alguns estudos já demonstraram que o tratamento clínico não afeta a permeabilidade tubária, sendo observado que 84% dos casos tratados com MTX e 78% com a conduta expectante apresentaram tubas pérvias. Valores elevados da β-hCG acima de 5.000 mUI/mL foram correlacionados com a invasão do trofoblasto na parede da tuba até atingir a serosa e maior risco de ruptura tubária. Além disso, existe relação de proporcionalidade entre altos níveis de β-hCG tratados clinicamente e maior risco para obstrução tubária.
Alguns trabalhos demonstraram que a reserva ovariana não fica comprometida após o tratamento com MTX.
O que temos de mais atual e que guiam as nossas condutas: um estudo de base populacional a taxa acumulada após 24 meses, de gravidez intra-uterina (IUP) foi de 67% após salpingectomia, 76% após salpingostomia e 76% após tratamento médico. A taxa de IUP foi menor após o tratamento radical (salpingectomia) em comparação com os tratamentos conservadores na análise univariada. Na análise multivariada, a taxa de IUP para pacientes com idade> 35 anos ou com história de infertilidade ou doença tubária foi significativamente maior após o tratamento conservador em comparação com salpingectomia. A estratégia conservadora parece ser preferida, sempre que possível, para preservar a fertilidade dos pacientes sem aumentar o risco de recorrência.
O tratamento clínico da gravidez ectópica evita os riscos inerentes da cirurgia e anestesia. Em mulheres clinicamente estáveis a cirurgia laparoscópica ou a administração de metotrexato intramuscular são tratamentos seguros e eficazes.
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