A incontinência urinária é um problema no controle da contração bexiga e/ou do esfíncter. É a perda involuntária de urina. Embora seja mais comum em mulheres mais idosas, também pode afetar mulheres mais jovens. Não é uma parte normal do envelhecimento ou algo com o qual você simplesmente tenha que conviver.Se o medo de perder urina o impede de fazer as coisas que você gosta, é hora de pensar em tratamento. Não tenha vergonha de falar com seu médico sobre esta condição. Há opções de tratamento esperando por você!
Qual a importância desta patologia?
Até 50% das mulheres experimentam o sintoma de perda urinária durante a vida e 10 a 20% sofrem com perdas incômodas. É importante entender que o vazamento não é uma parte normal do envelhecimento e que existem tratamentos para reduzir ou eliminar o problema. O seu médico pode ajudá-lo com o tratamento se você se incomodar com vazamento de urina, ter que correr para o banheiro com frequência ou se levantar do sono para ir ao banheiro.
Qual a prevalência desta Patologia?
A prevalência da IU é extremamente variável, dependendo da faixa etária e da população estudada. Alguns trabalhos mostram que a prevalência, nas mulheres jovens, varia de 12% a 42%. Já em mulheres na pós-menopausa, a variação é de 17% a 55%.
O estudo EPICONT analisou 27.936 mulheres e observou que 25% apresentavam algum tipo de incontinência urinária sendo que 7% destas mulheres se sentiam incomodadas por esta afecção a ponto de solicitarem algum tipo de tratamento. Observaram, ainda, que 50% das mulheres apresentavam incontinência urinária de esforço (IUE), 36% de incontinência mista (IUM) e 11% apresentavam incontinência de urgência.
Como funciona o trato urinário?
Quando não está cheia de urina, a bexiga fica relaxada. Sinais nervosos no cérebro informam quando a bexiga está cheia. Quando cheia, você sente a necessidade de ir ao banheiro. Se sua bexiga estiver normal, você pode reter a urina por algum tempo. Quando estiver pronto, o cérebro envia um sinal ao músculo esfincteriano da uretra (localizado na parte superior da uretra) e à bexiga.
O músculo esfíncter uretral relaxa e abre a uretra, e o músculo da bexiga contrai forçando a urina a sair pela uretra para esvaziar a bexiga. Depois de ir ao banheiro, o músculo esfincteriano se fecha novamente (ou se contrai) para manter a urina na bexiga. Ele só se abre novamente quando seu cérebro diz que você está pronto para ir ao banheiro.
Com a incontinência urinária, algumas partes deste sistema não funcionam da maneira que deveriam.
Quais são os tipos de incontinência urinária?
Basicamente existem 4 maneiras diferentes pelas quais você pode estar perdendo urina. Reconhecer qual o(s) tipos em cada paciente é de extrema importância para poder realizar o tratamento adequado.
1- Incontinência Urinária de Esforço
2- Incontinência Urinária de Urgência
3- Incontinência Urinária Mista
4- Incontinência Urinária por Transbordamento
Incontinência Urinária de Esforço (IUE)
É o tipo mais comum de perda urinária. Com a IUE, os músculos do assoalho pélvico (que mantêm os órgãos pélvicos no lugar) tornaram-se fracos e não podem mais suportar a bexiga e a uretra da maneira que deveriam. Tossir, espirrar, dobrar, levantar, esticar ou até rir, pode exercer pressão suficiente sobre a bexiga, causando vazamentos.
A IUE ocorre quando os músculos e tecidos ao redor da uretra não permanecem fechados adequadamente no momento em que há um aumento da pressão no abdômen, levando ao vazamento de urina. Quando há enfraquecimento do suporte da uretra ou o músculo da uretra não fecha bem, qualquer aumento na pressão abdominal resulta em vazamento. Por exemplo, tossir, espirrar, rir ou correr pode causar incontinência de esforço. A incontinência de esforço é um motivo comum de incontinência em mulheres, especialmente aquelas que são obesas ou deram à luz por parto normal.
Incontinência Urinária de Urgência (IUU) / Bexiga Hiperativa (BH)
A bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome que geralmente inclui micção frequente, associada a um forte impulso repentino de urinar. Esse sentimento de “ir logo” faz você sentir que perderá urina se não usar o banheiro imediatamente. Se você realmente não conseguir segurar a urina na bexiga até a chegada ao banheiro, esse vazamento de urina relacionado ao desejo é conhecido como Incontinência Urinária de Urgência (IUU).
Se você vive com a BH, pode sentir necessidade de ir ao banheiro várias vezes durante o dia. Você pode até acordar do sono muitas vezes por noite para urinar. É um problema de saúde muito comum para muitas pessoas e aumenta com o envelhecimento. Também é comum em pessoas com diabetes, esclerose múltipla ou acidente vascular cerebral prévio.
Muitas pessoas com IUU também têm que ir ao banheiro com mais frequência do que a maioria das pessoas durante o dia e / ou a noite. A frequência “normal” é considerada oito ou menos vezes por dia e uma vez à noite, mas isso depende de quanto você bebe e pode aumentar se você beber mais de 2 litros de líquido por dia.
Incontinência por transbordamento
Esse tipo de incontinência ocorre quando a bexiga permanece cheia e não consegue esvaziar completamente, até chegar a um ponto que independente dos comandos cerebrais ela transborda e vaza. Os sinais incluem múltiplas, pequenas micções por dia, gotejamento contínuo ou sensação de esvaziamento incompleto após urinar. Isso é bastante raro em mulheres, mas pode ser observado em pessoas com diabetes, distúrbios neurológicos ou bexiga não-funcional e hipocontrátil. Na maioria das vezes, a incontinência por transbordamento é vista em homens que têm problemas de próstata. Pode resultar em sintomas de incontinência de estresse ou de urgência, ou ambos.
Incontinência mista
Algumas pessoas têm mais de um tipo de incontinência urinária. Algumas pessoas perdem urina com atividade física intensa (IUE) E têm um forte senso incontrolável de urgência (BH). Isso é incontinência urinária mista: tem IUE e BH.
Quais os sintomas?
O sintoma cardinal na Incontinência Urinária é a própria definição da patologia: perda involuntária de urina. Os sintomas associados a esta perda involuntária é que indicam qual o tipo de incontinência urinária você tem.
Nem toda incontinência é de longo prazo. Algumas causas são temporárias, de modo que a incontinência termina quando a causa desaparece. As infecções vaginais podem causar incontinência temporária. Irritação, medicamentos, prisão de ventre e mobilidade restrita podem causar perda urinária também. As infecções do trato urinário (ITU) são uma causa comum de incontinência temporária e devem ser abordadas.
Continua sendo importante que, se a causa não for temporária ou facilmente tratada, a incontinência provavelmente seja um dos quatro tipos descritos acima. Estes são os sintomas relacionados a cada tipo específico de perda urinária:
Incontinência Urinária de Esforço
O principal sintoma da IUE é perda urinária quando você está ativo. A atividade e a quantidade de perdas dependem da gravidade da IUE.
Bexiga Hiperativa
O principal sintoma da BH é um desejo repentino e forte de urinar que você não pode controlar. O desejo pode ou não causar perda de urina.
Incontinência mista
Os sintomas da incontinência mista incluem perdas urinárias e um súbito e forte desejo de urinar. Incontinência mista é quando você tem mais de um tipo de incontinência. Na maioria das vezes, pessoas com incontinência mista têm IUE e BH.
Incontinência por transbordamento
Pequenas micções freqüentes e gotejamento constante são os principais sintomas da incontinência por transbordamento. A bexiga não consegue esvaziar. Os sintomas ocorrem quando a bexiga está cheia. Esse tipo é menos frequente em mulheres, porém, “bexigas caídas”, cirurgias anteriores da bexiga ou diabetes podem causar isso. É mais comum em homens com histórico de problemas de próstata ou cirurgia.
Condições que podem agravar a perda de urina:
Certas condições de saúde podem piorar a perda de urina. Você deve conversar com seu médico sobre o tratamento dessas doenças e de quaisquer medicamentos que possam estar piorando sua perda urinária, como os listados abaixo:
Problemas de saúde a curto prazo: Infecções do trato urinário (ITU); Constipação (fezes duras e secas); Medicamentos (como diuréticos, antidepressivos, anti-histamínicos, outros); Gestação
Problemas de saúde a longo prazo: Diabetes; AVC – acidente vascular cerebral; Esclerose múltipla; Próstata aumentada ou cirurgia da próstata para homens; Parto ou menopausa para mulheres.
Como saber se tenho Incontinência Urinária e o porque tenho?
Seu ginecologista começará fazendo perguntas. Ele vai querer saber sobre seus sintomas e seu histórico médico. Ele vai perguntar sobre seus hábitos de saúde e ingestão de líquidos. Ele também vai querer saber o quanto sua incontinência mudou sua qualidade de vida.
Uma boa história médica, exame físico e alguns testes simples costumam ser tudo o que é necessário para diagnosticar a causa da incontinência.
Quais exames podemos utilizar para ajudar no diagnóstico?
Diário Miccional – é um registro de quanta urina você produz e com que freqüência você urina durante um período de 24 horas. Você deve anotar a quantidade de líquido que bebe e a quantidade de urina produzida, e deve registrar qualquer vazamento e as atividades que o causaram. Este diário pode fornecer informações úteis sobre a (s) causa (s) e o tratamento de sua perda urinária.
Exame Físico Ginecológico – Isso pode incluir uma breve avaliação neurológica e exame abdominal e dos membros inferiores para avaliar o inchaço nas pernas. Um exame pélvico geralmente é necessário para avaliar completamente a incontinência e pode incluir a avaliação de prolapso ou massas de órgãos pélvicos; palpação da uretra, bexiga e músculos da pelve; e um exame retal. A avaliação da força dos músculos pélvicos também é comumente realizada.
Exame Ginecológico com teste de Valsalva – É um teste de tosse realizado durante o exame ginecológico. O médico observa o períneo, incluindo a vagina e a uretra, quando você tossir, assim é possível observar se há vazamento de urina ou prolapsos genitais associados.
Exame de Urina – EQU (exame qualitativo de urina) e Urocultura, geralmente são realizados para procurar sinais de infecção ou sangue na urina. Em alguns casos pode ser coletado por cateterização da bexiga.
Medida do resíduo Pós-Miccional – teste para verificar se você esvazia bem a bexiga ao urinar. Isso pode envolver a inserção de um pequeno cateter temporário na bexiga ou por meio de um ultrassom da bexiga.
Avaliação Urodinâmica – Para um teste urodinâmico, pequenos cateteres são colocados dentro da bexiga e vagina (ou reto) para medir a quantidade de urina que sua bexiga pode reter, o que causa vazamento de urina e se há problemas para esvaziar a bexiga. Este teste pode ser feito no consultório e pode ser recomendado se você fez ou está planejando uma cirurgia para perda de urina, ou se a causa da perda não for clara.
Como realizar o tratamento?
Existem muitas maneiras de realizar o tratamento da Incontinência Urinária, porém depende da determinação do fator causal – portanto, os exames pré-tratamento são fundamentais para o sucesso do tratamento. Alguns problemas são de curto prazo e podem ser facilmente aliviados. Outros levam mais tempo para tratar. Os tratamentos variam de mudanças no estilo de vida, treinamento da bexiga, medicamentos, procedimentos simples e cirurgias a depender do tipo de Incontinência Urinária.
TRATAMENTOS INICIAIS
O tratamento da IU pode ser clínico e cirúrgico. Nos últimos anos, o tratamento clínico vem ganhando maior projeção, pelos bons resultados, baixo índice de efeitos colaterais e pela diminuição de custos.
A Sociedade Internacional de Continência (ISC) recomenda o tratamento conservador como a primeira linha terapêutica da incontinência urinária.
Os seguintes tratamentos podem ser úteis para mulheres com qualquer tipo de incontinência:
Modificação do estilo de vida – algumas mudanças em seu estilo de vida podem ajudar nos sintomas de perda urinária. Também denominada terapia comportamental, refere-se ao conjunto de técnicas que tem por objetivo promover mudanças nos hábitos da paciente e que influenciam os sintomas das disfunções do assoalho pélvico, a fim de minimizá-los ou eliminá-los. Inclui orientações quanto à ingesta hídrica, ao treinamento vesical e à educação sobre o trato urinário inferior. De uma maneira global a terapia comportamental traz melhores benefícios nas mulheres com bexiga hiperativa quando comparamos com aquelas com IUE. São eles:
● Perda de peso – se você estiver com sobrepeso ou obeso, converse com seu médico sobre estratégias para perder peso. Em pessoas obesas ou com sobrepeso, a perda de peso geralmente ajuda a reduzir o vazamento de urina, além de melhorar outras condições médicas crônicas associadas à incontinência (por exemplo, diabetes e hipertensão).
● Controle de Ingesta Hídrica – Se você ingere grandes quantidades de líquidos, pode descobrir que reduzir o consumo de líquidos reduzirá a perda. Um total de 2 litros de todos os líquidos (água, suco, leite, etc.) por dia é suficiente para a maioria das pessoas; você pode precisar de mais líquido quando estiver ativo e suando ou estiver quente. Se você ingerir muito pouco líquido, sua urina pode ficar muito concentrada e mais escura do que o normal; isso pode irritar a bexiga e aumentar a urgência de urinar. Uma recomendação é beber pequenas quantidades de líquidos em intervalos regulares ao longo do dia (em vez de beber grandes quantidades de uma só vez). Se você se levanta com freqüência durante a noite para urinar, pare de beber líquidos três a quatro horas antes de ir para a cama.
A redução em torno de 25% na ingesta hídrica promove importante melhora na frequência urinária, urgência miccional e noctúria. Além disso, estudos prospectivos demonstraram que a redução da ingestão de líquidos nas horas que antecedem o sono reduz de forma significativa os episódios de noctúria e melhora a qualidade de vida
● Evitar a constipação – a constipação pode piorar a perda urinária. Aumentar a quantidade de fibras em sua dieta para 30 gramas por dia pode prevenir a constipação.
● Micção programada – esvaziar a bexiga (“micção”) em intervalos regulares, em vez de esperar até que a bexiga esteja muito cheia, pode diminuir os episódios de incontinência de urgência e evitar o vazamento de estresse durante a atividade física com a bexiga cheia. Tente urinar regularmente a cada três a quatro horas ao longo do dia.
● Limite certos alimentos e bebidas – Alguns alimentos e bebidas foram encontrados, como irritantes para a bexiga. Algumas pessoas descobriram que alimentos apimentados, cítricos, café, chá e refrigerantes são incômodos. No entanto, estudos não provaram que esses são realmente “irritantes da bexiga” em todos os pacientes. Um bom plano é que você tente perceber por si próprio como diferentes comidas e bebidas afetam você e seus sintomas.
A ingestão excessiva de cafeína demonstrou ser um fator de risco independente para aumentar a hiperatividade do detrusor. Assim sendo, torna-se importante que a paciente evite o consumo excessivo dessa substância, presente no café, chá preto, refrigerantes a base de cola e os chocolates.
As bebidas carbonatadas também foram associadas a aumento da frequência e urgência urinárias, portanto, a mulher deve ser orientada a diminuir o consumo de refrigerantes em especial os do tipo diet/light. Preconiza-se também a diminuição do consumo de frutas cítricas, de vinagre e de bebidas alcoólicas em excesso.
● Treinamento da bexiga – Um diário miccional é o ponto de partida para o treinamento da bexiga. Durante 3 dias, você anota o que e o quanto bebe e com que frequência vai ao banheiro. Observar quando você perde urina também pode ser útil. Este diário pode ajudar você e seu médico a encontrar coisas que podem piorar seus sintomas. Também pode ajudar seu ginecologista a elaborar um plano de treinamento da bexiga para você. O treinamento da bexiga pode ajudá-lo a aprender a ir ao banheiro com menos frequência, “retreinando” a bexiga para reter mais urina. O treinamento da bexiga tem dois componentes: ir ao banheiro em um horário enquanto você está acordado e usar estratégias para controlar impulsos repentinos. Você começa indo ao banheiro em intervalos específicos durante o dia, começando com um curto intervalo de tempo entre as idas ao banheiro. Se você tiver uma necessidade urgente de urinar antes da hora de ir ao banheiro novamente, tente suprimir a vontade, realizando os exercícios para músculos pélvicos e pensando na vontade como uma onda que está desaparecendo. Quando o controle da urina melhorar, aumente o tempo entre idas ao banheiro em 15 minutos. Seu objetivo é aumentar lentamente esse tempo até um intervalo mais normal. É normal urinar aproximadamente a cada três a quatro horas durante o dia e que os idosos acordem para urinar até uma vez por noite. O intervalo inicial entre as micções é fixo, de acordo com o diário miccional de cada paciente. Este intervalo inicial é, então, gradualmente aumentado, de tal forma que a paciente alcance um intervalo confortável de duas a quatro horas entre as micções. As taxas de sucesso são de aproximadamente 80% em curto prazo.
Exercícios para o assoalho pélvico – Juntamente com as medidas comportamentais, os exercícios para os músculos do assoalho pélvicos devem ser oferecidos como primeira linha de tratamento para mulheres com IU de esforço, de urgência e mista segundo a revisão da Cochrane publicada em 2014.
Também chamado de exercícios de Kegel, eles podem fortalecer os músculos do esfíncter uretral e do assoalho pélvico. Isso funciona para homens e mulheres. Se você pode aprender a apertar e relaxar esses músculos, isso geralmente pode ajudar seu controle da bexiga.
Kegel também pode ajudar a controlar os espasmos da bexiga que desencadeiam o desejo de urinar. Apertar os músculos do assoalho pélvico inspira um reflexo da bexiga para que a bexiga se acalme, para ajudar a suprimir a sensação de urgência. Isso pode pausar ou até parar as perdas incontroláveis. Seu médico pode ensiná-la a fazer esses exercícios com sucesso.
Kegel pode ajudar com IUE (fortalecendo os músculos) e BH (suprimindo a sensação de urgência). Como qualquer programa de condicionamento físico, você deve praticar os exercícios com frequência para continuar ajudando seu corpo.
Se você continuar a ter sintomas, apesar dos tratamentos iniciais para a incontinência urinária, você pode discutir outras opções com seu médico.
TRATAMENTOS PARA INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
● Fisioterapia supervisionada do assoalho pélvico – Se você não estiver realizando os exercícios de Kegel de maneira eficaz, poderá se beneficiar de instruções formais sobre como fazê-los. Existem fisioterapeutas especificamente treinados para ajudar com esses exercícios para os músculos do assoalho pélvico, como ter um “personal trainer”.
● Pessários vaginais – um pessário vaginal é um dispositivo flexível feito de silicone que pode ser usado na vagina. Um pessário pode ajudar a reduzir ou eliminar a incontinência de esforço por apoiar a uretra. Um pessário é um tratamento razoável se você deseja atrasar ou evitar a cirurgia. Quando encaixado corretamente, você não sentirá nenhum desconforto com o pessário. O pessário deve ser removido e limpo com água e sabão periodicamente. Muitas mulheres podem aprender a fazer isso sozinhas e são aconselhadas a removê-lo durante a noite, uma ou duas vezes por semana. Para aquelas mulheres que não podem remover o dispositivo, o pessário pode ser monitorado, limpo e substituído por um profissional de saúde a cada três a seis meses. Existe um pequeno risco de o pessário causar irritação ou erosão da pele dentro da vagina. Se isso ocorrer, o estrogênio vaginal e / ou uma remoção mais frequente podem resolver o problema.
● Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina: Dentre os representantes desta classe de medicamento, a duloxetina foi utilizada principalmente para o tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE). Estudos demonstraram que o fármaco causa aumento na pressão de resistência uretral, na pressão máxima de fechamento uretral e na espessura do esfíncter uretral estriado. Estudos clínicos randomizados e prospectivos, com uso de duloxetina na dosagem de 80mg/dia por 12 semanas no tratamento de mulheres com IUE, demonstraram redução em torno de 50-60% dos episódios de perda urinária. Revisão sistemática seguida de meta-análise da base Cochrane evidenciou melhora na frequência dos episódios de incontinência e na qualidade de vida das pacientes. Contudo, merece ressalva o alto índice de abandono da medicação chegando a 69% das pacientes; sendo que 45% delas referiam os efeitos colaterais (náuseas) como principal motivo, seguido de 24% por ineficácia. Ao final de 12 meses, apenas 4% pacientes ainda usavam o fármaco. Tal fato coloca em discussão a utilização desta medicação na prática clínica, quando comparamos com os bons resultados obtidos dos exercícios para o assoalho pélvico e dos procedimentos cirúrgicos.
● Cirurgia – a cirurgia oferece a maior taxa de cura de qualquer tratamento para a incontinência urinária de esforço, mesmo em mulheres mais idosas. Existem vários procedimentos cirúrgicos para o tratamento da incontinência de esforço. Cada procedimento tem seus próprios riscos, benefícios, complicações e chances de falha. Essas questões devem ser discutidas em detalhes com um cirurgião com experiência na realização de procedimentos para tratar a incontinência. Em geral, a cirurgia para incontinência urinária de esforço não é recomendada até que você termine de ter filhos porque a gravidez e o parto podem causar danos, permitindo que o vazamento volte a ocorrer.
A escolha da técnica a ser empregada não deve levar em conta apenas as taxas de sucesso, muito semelhantes segundo dados da literatura, mas também deve pesar os efeitos adversos de cada procedimento, considerando-se os riscos individuais de cada paciente, bem como a experiência do cirurgião.
Os novos tratamentos cirúrgicos para a IUE, além de buscarem melhores resultados em longo prazo, apresentam características importante tais como: menor tempo de duração, menor agressão tecidual e recuperação mais rápida da paciente.
As técnicas mais utilizadas no tratamento da IUE são as colpofixações retropúbica (Burch ou Marshall–Marchetti–Krantz) e os slings, em especial os slings de uretra média. Apesar da alta da taxa de sucesso da colpofixação retropúbica, o sling de uretra média é atualmente a técnica que apresenta as melhores e maiores evidencias científicas no tratamento desta afecção.
Sling feminino: O tratamento cirúrgico mais comum e o padrão atual para o tratamento cirúrgico da IUE feminina são as cirurgias de sling de uretra média. Para isso, uma tira de tela permanente é colocada sob a uretra para apoiar o fechamento da uretra durante ações que envolvem “estresse pélvico físico” (tosse, espirro, flexão, elevação, salto e corrida).
Basicamente existem 3 tipos de Técnicas para a realização do sling: Retropúbico, transobsturatório (TOT) e o mini-sling (incisão única).
Retropúbico: Em 1996, Ulmsten et al. desenvolveram um novo procedimento para correção da incontinência urinária, o TVT (Tension-Free Vaginal Tape), que se trata de um sling de uretra média utilizando-se da via retropúbica para ancoragem, passível de realização ambulatorial. Entre as características dessa cirurgia estão o fato da necessidade de mínima dissecção de parede vaginal, a aplicação de uma faixa específica de polipropileno, a ausência de tensão ao redor da uretra média, a não fixação da faixa e a possibilidade de ser realizada sob anestesia local. As taxas de cura variam de 74% a 95%, com seguimento de até 17 anos. As complicações mais comumente encontradas no intraoperatório são perfuração vesical (0,7% a 24%), hemorragia (0,7% a 2,5%), mais raramente, lesão de nervo obturador, lesão de vasos epigástricos e lesão uretral. Retenção urinária (1,9% a 19,7%), infecção urinária (4,1% a 13%), formação de hematoma retropúbico (0,4% a 8%), e, menos comumente, infecção de incisão abdominal, erosão de parede vaginal, urgência miccional de novo, formação de fístula vesicovaginal são as complicações encontradas no pós-operatório.
Transobturatório: Em 2001, Delorme desenvolveu os slings de uretra média pela via transobturatória (TOT). A localização transobturadora da faixa, também de polipropileno, possibilita redução de risco de traumatismo visceral ou vasculonervoso. A técnica transobturatória compreende a inserção da faixa através do forame obturador, de fora para dentro, ou seja, da raiz da coxa até a região suburetral (outside-in). Diante da ocorrência de lesões uretrais e vesicais com a aplicação dessa cirurgia, Leval descreveu uma nova variação da técnica que permite a passagem da faixa através do forame obturador de dentro para fora (inside-out), com a utilização de instrumental específico. Essa técnica evitaria danos à uretra e à bexiga, tornando desnecessária a cistoscopia.
De uma maneira global, as taxas de cura dos slings de uretra média pela via transobturatória variam de 81% a 100% com seguimento de 6 a 90 meses. As complicações intraoperatórias relacionadas aos slings de uretra média, pela via transobturatória, são: lesão uretral (0,02%), lesão vesical (0,04%), perfuração de parede vaginal (0,6%), lesão neurológica (0.04%) e hemorragia ou hematoma (0,3%). Já as complicações pós-operatórias incluem formação de abscesso (0,05%), erosão vaginal (0,4%), retenção urinária (7%), urgência miccional de novo (13,9%) e dor na coxa (16%).
Mini-Sling: Uma terceira geração de slings de uretra média vem sendo desenvolvida nos últimos anos, com a finalidade de reduzir as complicações e adicionar simplicidade à técnica. São os slings de incisão única e sua inovação consiste no uso de menor quantidade de material sintético e na ausência de orifícios cutâneos, com o intuito de reduzir o trajeto cego do procedimento para minimizar taxas de infecções e traumas viscerais. Diferentemente das técnicas já consagradas, os slings de incisão única disponíveis no mercado não são uniformes quanto à extensão da faixa, ao método de inserção, aos locais e às formas de fixação. Acrescenta-se, ainda, a não uniformidade de técnicas cirúrgicas entre diferentes autores.
Em atualização de revisão sistemática seguida por metanálise, que avaliou 11 estudos comparativos entre os diferentes mini slings e slings retropúbicos ou transobturadores (1.702 pacientes), não foram observadas diferenças significantes entre as taxas de cura subjetiva ou entre as taxas de cura objetiva com tempo médio de seguimento de 18,6 meses. Porém, é importante ressaltar que existe uma forte tendência dos slings retropúbicos terem uma taxa de sucesso maior que a via transobturatória.
Assim, o sling retropúbico, o primeiro sling sintético de uretra média do qual se tem maior tempo de seguimento com altas taxas de cura e menos invasivo em relação às técnicas que o antecederam é uma boa opção para os casos mais graves de IUE, particularmente nas pacientes mais jovens. Por sua vez, o sling transobturador também está relacionado a altas taxas de cura, sendo o sling mais realizado em todo o mundo.
Já em relação aos slings de incisão única ou mini slings, faltam evidências quanto às taxas de cura e complicações em longo prazo para que tenham sua indicação definida. Porém, estão relacionados ao intraoperatório menos invasivo e ao pós-operatório imediato menos doloroso, podendo ser realizados apenas com anestesia local, sendo bem tolerados pela paciente.
Na ausência dos slings de uretra média, a cirurgia de Burch e os slings de aponeurose são opções com alta taxa de sucesso.
Colpossuspensão do colo vesical: Também chamada de Cirurgia de Burch, ou suspensão do colo da bexiga, é uma cirurgia para a IUE feminina que levanta o colo da bexiga em direção ao osso púbico com pontos permanentes. É uma cirurgia maior, com um corte na parede abdominal (músculos e pele), para alcançar as áreas pélvicas mais profundas. Devido ao corte na barriga, leva mais tempo para cicatrizar com esta cirurgia, em comparação com o sling uretral que é minimamente invasivo, mas pode ser a escolha certa para alguns pacientes. Em alguns casos, pode ser realizada por laparoscopia, o que diminui o tempo de recuperação após a cirurgia.
Agentes de volume (injeções): Essa opção é usada para tratar a IUE feminina “aumentando” o revestimento interno da uretra e diminuindo a abertura da uretra. Os agentes de volume modernos são materiais permanentes que são colocados nos tecidos ao redor da uretra e do músculo esfíncter até o colo da bexiga. Isso ajuda o quão bem a função natural do fechamento da uretra pode funcionar para impedir vazamentos.
Esfíncter Urinário Artificial: O tratamento mais comum para IUE masculina é implantar um dispositivo ao redor da uretra chamado esfíncter urinário artificial. Em alguns casos, as mulheres também podem ser ajudadas com esta cirurgia, mas devido a outras opções cirúrgicas mencionadas anteriormente, isso raramente é necessário em mulheres.
TRATAMENTOS PARA INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA E BEXIGA HIPERATIVA
Se continuar a ter sintomas, apesar dos tratamentos iniciais para a incontinência de urgência, você pode discutir outras opções, como medicamentos e estimulação nervosa, com seu médico.
Tratamentos medicamentosos
Quando as mudanças no estilo de vida não ajudam o suficiente, seu médico pode pedir que você experimente alguns medicamentos. Uma conversa franca com seu médico sobre os riscos, efeitos colaterais e benefícios de cada medicamento irá ajudá-la a decidir qual pode ser o melhor para você. Existem duas classes principais de medicamentos: anticolinérgicos e beta-adrenérgicos. Exemplos de medicamentos anticolinérgicos incluem darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina. Existe apenas um medicamento beta adrenérgico chamado mirabegron (nome comercial: Myrbetriq).
Algumas pessoas tomam remédios temporariamente, até que os sintomas melhorem, enquanto outras tomam remédios indefinidamente.
Medicamentos anticolinérgicos: tratam a bexiga hiperativa, ajudando o músculo da bexiga a relaxar. Os anticolinérgicos constituem as drogas de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa e da hiperatividade do detrusor. A metanálise da Cochrane avaliou o tratamento desta afecção com os anticolinérgicos e demonstrou que essas drogas são seguras, eficazes, geralmente bem toleradas, e que promovem uma melhora dos sintomas e na qualidade de vida quando comparados com grupo placebo.
Uma Revisão sistemática da Cochrane que incluiu 23 estudos, em um total de 3.685 pacientes, concluiu que a melhora com anticolinérgicos, seja isoladamente ou em associação com o treinamento vesical é significativamente maior que o treinamento vesical isoladamente.
Eles funcionam bem para a bexiga, mas também estão ligados a efeitos colaterais incômodos, como boca seca, constipação, visão turva e, ultimamente, alguma preocupação em causar confusão ou demência com o uso a longo prazo.
Boca seca e obstipação são os efeitos adversos mais comuns, e podem ser responsáveis por cerca de 50% da taxa de abandono do tratamento.
Existem várias estratégias para prevenir e tratar a boca seca e a constipação. Isso inclui chupar balas sem açúcar ou gomas de mascar e usar lubrificantes orais de venda livre. A constipação pode ser controlada normalmente com suplementação de fibras e opções dietéticas, como ameixas e suco de ameixa. É importante não beber mais água para combater esses sintomas, pois a ingestão excessiva de líquidos pode resultar em maior perda de urina.
Há um pequeno risco de retenção urinária (não conseguir esvaziar a bexiga completamente) com esses medicamentos, especialmente em pessoas idosas. Se você desenvolver dificuldade para urinar ou sentir que não está esvaziando completamente a bexiga, deve consultar o seu médico para avaliação.
Análise retrospectiva demonstrou que a persistência com o uso de anticolinérgicos após 12 meses do início do tratamento foi de 14% a 35%, com pequena diferença entre as diferentes medicações.
A eficácia entre os diferentes antimuscarínicos é semelhante. Assim sendo, a escolha entre as diferentes drogas disponíveis é norteada, em grande parte pela incidência e severidade dos efeitos colaterais de cada uma delas.
Beta 3 adrenérgicos: Um medicamento mais recente para BH é a mirabegrona. Não é um medicamento anticolinérgico, portanto, não está associado a nenhum dos efeitos colaterais descritos acima. É um alfa-agonista B3, portanto funciona um pouco diferente na bexiga, mas no final tem o mesmo efeito de agir favorecendo o relaxamento do músculo detrusor e aumentando a capacidade vesical, sem aumentar o volume residual. Pode causar aumentos na pressão sanguínea e, portanto, deve ser usado com cautela em pacientes com hipertensão.
O mirabegron foi aprovado pelo FDA em Junho 2012. Estudos demonstraram que mirabegron em doses de 50 ou 100 mg durante 12 semanas diminuiu significativamente o número médio de episódios de incontinência e frequência miccional em 24 horas. Esta droga entrou no mercado brasileiro em Julho de 2017. Trabalhos recentes mostram que esta medicação apresenta eficácia semelhante aos anticolinérgicos porém com menos efeitos colaterais.
Tratamento hormonal
Para as mulheres, a terapia local de estrogênio vaginal ou uretral pode ajudar se você estiver tendo incontinência urinária após a menopausa. A reposição de estrogênio ajuda a saúde das paredes da vagina, do colo da bexiga e da uretra. Isso pode aliviar os sintomas irritativos da bexiga e a incontinência. Existem algumas razões médicas especiais para não usar hormônios locais; portanto, não deixe de falar com o seu médico sobre o que é melhor para você.
Tratamento de Botox® intravesical
O seu médico pode oferecer injeção vesical de Botox® (onabotulinum toxin). O botox é uma toxina produzida por uma bactéria que paralisa temporariamente os músculos. Quando aplicado na bexiga relaxa os músculos da parede vesical para reduzir a urgência urinária e incontinência de urgência. Para colocar Botox na bexiga, seu médico usará uma pequena câmera, um cistoscópio, através da uretra e na bexiga. Com uma agulha minúscula presa ao cistoscópio, o Botox é injetado em pequenas quantidades diretamente na parede da bexiga, espalhando-a uniformemente por toda a bexiga. Este procedimento é realizado ambulatorialmente sob sedação. Os efeitos do Botox duram cerca de 6 a 9 meses; portanto, serão necessários tratamentos repetidos quando os sintomas retornarem.
Dentro de algumas semanas do tratamento, seu médico irá verificar se está funcionando bem para você e para garantir que você ainda possa esvaziar bem a bexiga. Uma pequena quantidade (<10%) dos pacientes tem problemas para esvaziar a bexiga por um curto período de tempo após o tratamento e pode precisar usar um cateter (tubo pequeno) até melhorar a micção.
A toxina botulínica A é tão eficaz quanto a medicação oral na redução do vazamento e mais eficaz na eliminação total do vazamento.No entanto, existe o risco de a toxina botulínica A causar infecções do trato urinário ou impedir o esvaziamento da bexiga. Se você não conseguir esvaziar a bexiga, precisará inserir um cateter (sonda) na bexiga várias vezes ao dia para esvaziá-la. No entanto, os efeitos colaterais são geralmente temporários (algumas semanas).
Eletroestimulação
Outro tratamento para pessoas que precisam de ajuda extra para bexiga hiperativa é a estimulação nervosa, também chamada de terapia de neuromodulação. Esse tipo de tratamento envia pulsos elétricos para os nervos que compartilham o mesmo caminho da bexiga (nervos pélvicos). Na BH, os sinais nervosos entre a bexiga e o cérebro nem sempre se comunicam da maneira correta. O tratamento com pulsos elétricos ajuda a modular a sinalização neurológica para que o cérebro e os nervos pélvicos possam se comunicar melhor para ajudar a função da bexiga – “acalmar-se” – e ajudar os sintomas.
Existem dois tipos principais disponíveis hoje:
Estimulação percutânea do nervo tibial (PTNS): é uma maneira fácil de modular os nervos da bexiga. O PTNS é realizado no consultório, com cada sessão levando cerca de 30 minutos. O PTNS é feito colocando um pequeno eletrodo de agulha na perna, próximo ao tornozelo. Ele envia pulsos de estimulação para cima da perna, por meio do nervo tibial, para os nervos pélvicos que modulam a função da bexiga para “acalmar a bexiga”.
Estimulação do Nervo Sacral (SNS): O SNS estimula os nervos pélvicos por meio da estimulação direta do nervo sacral – a raiz nervosa saindo diretamente da medula espinhal. A estimulação aqui novamente serve para modular a sinalização neurológica entre a bexiga e o cérebro para ajudar na função da bexiga. O SNS envolve um marcapasso da bexiga implantável para controlar esses sinais e interromper os sintomas da bexiga hiperativa. O processo cirúrgico ocorre em duas etapas, que oferece aos pacientes a chance de experimentar a terapia antes de fazer escolhas sobre o implante cirúrgico final do marcapasso. O primeiro passo é implantar um fio elétrico na pele da região lombar que vai profundamente em direção aos nervos sacrais. Esse fio está vinculado a um marcapasso externo portátil para o teste. Se ajudar suficientemente os sintomas, o segundo passo é unir o fio a um marcapasso permanente implantável. A estimulação é contínua, pois regula a atividade do nervo pélvico para controlar os sintomas da doença.
Reconstrução da bexiga / cirurgia de derivação urinário
Este tipo de grandes cirurgias abdominais são usadas apenas em casos muito raros e complicados. Existem duas categorias principais de cirurgia abdominal importante: cistoplastia de aumento e derivações urinárias. O objetivo da cistoplastia de aumento é aumentar a bexiga para aumentar a quantidade de urina que pode conter a qualquer momento. O objetivo da derivação urinária é redirecionar o fluxo de urina para longe da bexiga e geralmente resulta em estoma e aparelho externo para coletar a urina. Existem muitos riscos para essas cirurgias, sendo oferecidas apenas quando nenhuma outra opção pode ajudar.
TRATAMENTOS PARA INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO
A incontinência urinária de transbordamento ocorre quando a bexiga não pode esvaziar bem e goteja à medida que a pressão da bexiga aumenta. Na maioria das vezes, está ligada a algum tipo de bloqueio do colo vesical e / ou uretra e requer algum tipo de procedimento cirúrgico para corrigir o bloqueio. Problemas comuns em homens que podem levar à retenção de urina e incontinência por transbordamento incluem aumento da próstata e estenose da uretra. É muito raro ocorrer estenose uretral em mulheres. Outros problemas médicos podem mudar a forma como a bexiga se contrai para esvaziar, o que também pode levar à incontinência por transbordamento. Você deve conversar com seu ginecologista para saber qual terapia pode ser ideal para você.
Produtos e dispositivos
Para algumas pessoas, os produtos ou dispositivos para incontinência são a única maneira de gerenciar problemas da bexiga, dando-lhe mais liberdade para fazer o que deseja.
Alguns incluem:
-Sonda vesical de demora (permanece dia e noite no corpo, unido a uma bolsa de drenagem);
-Cateterismo intermitente, utiliza-se uma sonda fina de silicone para esvaziar a bexiga várias vezes ao dia;
-Sistemas coletores externos (estilo de preservativo para homens, funil e bolsa para mulheres);
-Produtos absorventes (almofadas, fraldas para adultos, tampões);
-Pessários para mulheres, principalmente aqueles projetados para IUE;
Qualquer que seja o seu problema urinário, provavelmente há boas opções para você. É vital encontrar um profissional especializado em problemas de bexiga e incontinência, como um Ginecologista.
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