Os pólipos uterinos ou endometriais são uma causa comum de sangramento anormal nas mulheres tanto no período de pré quanto de pós-menopausa. Eles também podem ser assintomáticos e serem reconhecidos apenas durante uma ecografia.

O que são pólipos endometriais?

São crescimentos das glândulas endometriais e estroma que formam uma projeção a partir da superfície do endométrio (revestimento interno do útero). A grande maioria dos pólipos endometriais é benigna, mas um pequeno percentual deles podem ser malignos ou lesões pré-malignas.

Pólipos podem ser únicos ou múltiplos e variam de tamanho desde alguns milímetros a vários centímetros. Os pólipos podem se desenvolver em qualquer lugar da cavidade uterina.

Qual a chance de uma mulher ter um pólipo endometrial? 

Os riscos variam conforme a idade da paciente e se já encontra-se na menopausa. Os pólipos endometriais são raros entre as adolescentes. A frequência dos pólipos é difícil de estabelecer, uma vez que existem poucos dados e alguns são assintomáticos. Entre os pólipos clinicamente reconhecidos, a prevalência parece aumentar constantemente com o aumento da idade e ser maior na pós-menopausa (12%) do que nas mulheres na pré-menopausa (6%). Entre as mulheres submetidas a biópsia endometrial ou histerectomia, a prevalência de pólipos endometriais é de 10 a 24%

Fatores de risco:

*Tamoxifeno – Os pólipos se desenvolvem em 2 a 36% das mulheres na pós-menopausa tratadas com tamoxifeno. Os pólipos nessas mulheres podem ser grandes (> 2 cm), múltiplos ou mostrar alterações moleculares. 

*Obesidade – Os pólipos endometriais parecem estar associados à obesidade. Um estudo constatou que a obesidade e outras facetas da síndrome metabólica,  estão significativamente associadas aos pólipos na pós-menopausa.

*Terapia de reposição hormonal pós-menopausa.

*Presença de mais de um pólipo e o diagnóstico de endometriose estão associados ao aumento do risco de pólipos recorrentes.

*Síndrome de Lynch e Cowden podem ter uma incidência aumentada de pólipos endometriais em comparação com a população em geral, possivelmente acompanhadas por um risco aumentado de câncer endometrial associado

Quais os sintomas?

Os pólipos endometriais são tipicamente identificados em associação com sangramento uterino anormal. Muitos pólipos são assintomáticos e são descobertos como resultado de uma avaliação da infertilidade, um achado de células endometriais na citologia cervical ou como um achado incidental em algum exame de imagem pélvica (ex: ultrassonografia transvaginal) ou histeroscopia. Em algumas mulheres, o prolapso do pólipo ocorre e pode ser visualizado no orifício cervical externo durante o exame ginecológico.

*Sangramento uterino anormal – O sangramento uterino anormal é o sintoma de apresentação mais comum e ocorre em 64 a 88% das mulheres com pólipos. Sangramento intermenstrual é o sintoma mais frequente em mulheres na pré-menopausa com pólipos endometriais. O sangramento na pós-menopausa é outra apresentação comum.

*Achado incidental em imagens – Os pólipos endometriais são frequentemente identificados incidentalmente em um ultrassom pélvico realizado para outras indicações. 

*Células endometriais na citologia cervical – A citologia cervical não é um método útil para diagnosticar pólipos endometriais, porém quando no resultado de um citopatológico de colo uterino há a presença de células endometriais, deve-se suspeitar da presença de pólipos endometriais.

*Pólipo prolapsado – Pólipo endometrial que prolapsa e é visível no momento do exame especular no orifício cervical externo. Os pólipos prolapsados podem ser sintomáticos ou assintomáticos.

Como confirmar que é apenas um pólipo?

O diagnóstico de um pólipo endometrial é histológico baseado na avaliação da amostra, através de biópsia, após sua remoção. A avaliação histológica também pode excluir malignidade.

O diagnóstico diferencial de um pólipo endometrial inclui outras lesões estruturais da cavidade uterina, principalmente leiomiomas intracavitários. Geralmente, mas nem sempre, é possível diferenciar essas lesões com a ultrassonografia. Além disso, pólipos e miomas geralmente apresentam aparências diferentes quando visualizados com histeroscopia. Os pólipos costumam ter uma aparência avermelhada e geralmente são mais finos e menos propensos a serem sésseis. Além disso, eles são macios e friáveis ​​quando tocados com um instrumento. Por outro lado, os miomas são firmes e são principalmente de cor branca com vasos sanguíneos superficiais. A determinação final é feita com histologia. 

Uma lesão endometrial na ultrassonografia também pode representar hiperplasia endometrial ou câncer. Na histeroscopia, os pólipos geralmente são bem demarcados, em contraste com a neoplasia endometrial, que demonstra entre outras características, áreas de necrose. 

Qual o risco de malignidade?

Aproximadamente 95% dos pólipos endometriais são benignos. Estudos demonstram que a incidência de pólipos malignos ou hiperplásicos foi significativamente maior na pós-menopausa em comparação com mulheres na pré-menopausa. Quando a paciente apresenta sangramento em comparação com aqueles sem sangramento também aumenta a chance de malignidade. Note-se que essas características também estão associadas a um risco aumentado de malignidade endometrial mesmo na ausência pólipos. A histologia pré-maligna ou maligna está associada a pólipos com mais de 1,5 cm de diâmetro.

Tamoxifeno – A transformação maligna de um pólipo endometrial parece ocorrer com mais frequência em mulheres que tomam tamoxifeno (até 11%) do que em outras mulheres. Não há evidências de associação entre malignidade e tamanho do pólipo ou duração da terapia com tamoxifeno. Da mesma forma, o uso de tamoxifeno está associado a um aumento no risco geral de câncer de endométrio.

Efeito na fertilidade e gravidez – As mulheres submetidas à avaliação de infertilidade podem encontrar um pólipo endometrial na ultrassonografia ou histeroscopia. Existem poucos dados sobre o impacto da remoção de um pólipo na fertilidade, porém, acredita-se que a sua remoção é benéfica em mulheres inférteis.

Os pólipos endometriais não parecem estar associados a um risco aumentado de aborto espontâneo ou a resultados obstétricos adversos. 

Quando realizar o tratamento?

Pólipos endometriais sintomáticos devem ser removidos em todas as mulheres. O objetivo da polipectomia é aliviar os sintomas e detectar a malignidade, uma vez que os pólipos sintomáticos têm maior probabilidade de serem malignos. 

O manejo de pólipos assintomáticos depende da probabilidade de malignidade associada ou se a remoção é indicada devido à infertilidade. Não existem dados de estudos randomizados para orientar a terapia de pólipos assintomáticos.

—- Mulheres na pré-menopausa:

Mulheres sintomáticas – Os pólipos sintomáticos devem ser removidos, independentemente do status da menopausa.

Mulheres assintomáticas – Para mulheres na pré-menopausa, sugerimos a remoção de pólipos assintomáticos para mulheres com fatores de risco para hiperplasia endometrial ou câncer; ou se as seguintes características estiverem presentes:

● Pólipo> 1,5 cm de diâmetro

● Vários pólipos

● Pólipo prolapsado através do colo do útero

● Infertilidade

Mulheres inférteis – Os dados sobre o impacto da remoção de um pólipo endometrial na fertilidade são limitados, conforme discutido acima. As evidências atuais são insuficientes para fazer uma recomendação, embora a maioria dos médicos realize polipectomia em mulheres inférteis. 

—Mulheres na pós-menopausa – Para mulheres na pós-menopausa, recomendamos a remoção de todos os pólipos endometriais. O risco de malignidade em um pólipo é mais alto em mulheres na pós-menopausa e o risco de complicações associadas à polipectomia é baixo. 

Mulheres com pólipos recorrentes – Em casos raros, os pólipos endometriais se repetem após a remoção. Nesses casos, deve-se tomar cuidado para remover completamente os pólipos. Não há dados sobre o tratamento de pólipos endometriais recorrentes. Uma opção é um dispositivo intra-uterino liberador de levonorgestrel, ablação endometrial também é uma opção para mulheres que não desejam mais gestar e raramente pode ser indicada a remoção do útero.

Como é feito o tratamento?

A polipectomia sob orientação histeroscópica é o tratamento de escolha para a maioria dos pólipos endometriais.

A visualização histeroscópica do pólipo é a abordagem preferida, pois a curetagem às cegas pode perder pequenos pólipos e outras anormalidades estruturais. Os instrumentos histeroscópicos que podem ser usados ​​para remover um pólipo incluem: pinça de apreensão, microssoura, alça eletrocirúrgica (ou seja, ressectoscópio), morcelador ou sonda eletrocirúrgica bipolar. 

As complicações da polipectomia histeroscópica são raras e o risco é o mesmo que para outros procedimentos histeroscópicos. Obs: tem post sobre histeroscopia na aba de procedimentos. 

Quando um pólipo endometrial prolapsa através do colo do útero ele pode ser removido por via vaginal. Uma lesão polipóide no orifício cervical externo é mais comumente um pólipo cervical, mas pode ser um pólipo endometrial prolapsado ou leiomioma. Mulheres submetidas à remoção de um pólipo prolapsado sem a realização da histeroscopia devem ser aconselhadas sobre a potencial de recorrência, visto que se sabe que 15% a 20% dos pólipos diagnosticados como endocervicais são, na realidade, endometriais.

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Os pólipos endometriais são super crescimentos hiperplásicos das glândulas e estroma endometriais que formam uma projeção a partir da superfície do endométrio (revestimento do útero). 

● Entre as mulheres submetidas a biópsia endometrial ou histerectomia, a prevalência de pólipos endometriais é de 10 a 24%. 

● Os pólipos endometriais são uma causa comum de sangramento uterino anormal em mulheres na pré-menopausa e na pós-menopausa. Eles também podem ser assintomáticos. 

● A grande maioria dos pólipos endometriais é benigna, mas a malignidade ocorre em algumas mulheres. Os pólipos endometriais são mais propensos a serem malignos em mulheres na pós-menopausa e naquelas que apresentam sangramento.

● O ultrassom transvaginal é o exame que mais frequentemente sugere a presença de um pólipo no interior da cavidade endometrial. Em algumas mulheres a suspeita pode ocorrer após o exame ginecológico de rotina (pólipo prolapsado) ou devido a células endometriais no citopatológico do colo uterino.

● O diagnóstico de um pólipo endometrial é um confirmado por meio de histologia baseado na avaliação da amostra após sua remoção – exame anatomopatológico!. A avaliação histológica também exclui presença de malignidade. 

● Para mulheres na pré-menopausa, os pólipos sintomáticos requerem remoção. Sugerimos também a remoção de pólipos assintomáticos em mulheres na pré-menopausa com fatores de risco para hiperplasia endometrial ou câncer de endométrio. A polipectomia também é uma opção razoável para mulheres na pré-menopausa com pólipos> 1,5 cm, múltiplos ou prolapsados, ou para mulheres inférteis.

● Para mulheres na pós-menopausa, recomendamos a remoção de todos os pólipos endometriais.